Werken als tandarts in ontwikkelingslanden(NT)

 

[IN] Hulp in de vorm van liefdadigheid is aardig voor het kleine aantal mensen dat het krijgt, maar er kleven nadelen aan, betogen James Huddleston Slater en Wim van Palenstein Helderman. De hulp zou feitelijk gericht moeten zijn op continuïteit en duurzaamheid van plaatselijke zorgsystemen. Want dat verbetert de gezondheid van de ontvanger en versterkt diens zelfwerkzaamheid en zelfrespect.

 

[PT] Nu de wereld steeds ‘kleiner’ wordt, zijn er ook meer tandartsen die op vakantie in onderontwikkelde landen worden geconfronteerd met een bevolking die vaak onder erbarmelijke omstandigheden leeft. Die bevolking moet – tandheelkundig – dringend worden geholpen, luidt dan vaak de conclusie. Voor tandartsen echter de daad bij het woord voegen, moeten zij zich realiseren dat hulp aan ontwikkelingslanden een complexe zaak is waarbij men zich vooral bewust moeten zijn en blijven van ongewenste bijwerkingen. Wanneer deze kunnen worden vermeden, vergroot dat de impact van de onbaatzuchtige hulp die verschillende collega’s overal ter wereld geven.

 

Prioriteit

 

Veel ontwikkelingslanden hanteren het systeem van primary health care (PHC): laagdrempelige, preventieve en eenvoudige curatieve zorg die in lokale gezondheidscentra wordt verleend door hulpkrachten. PHC sluit aan op de plaatselijke behoeften en is betaalbaar en bereikbaar. Enige uitzonderingen daargelaten is tandheelkunde echter niet in de PHC opgenomen.

 

Tandheelkunde blijft in bijna alle ontwikkelingslanden beperkt tot door tandartsen geleverde zorg in privé-klinieken in steden en in ziekenhuizen. In landen waar door de overheid is geprobeerd mondzorg in de PHC te integreren, werd dat een volledige mislukking. De zorg was veel te kostbaar omdat ze werd geleverd door – relatief dure – tandartsen.

 In ontwikkelingslanden waar op het platteland wel tandheelkundige zorg aanwezig is, wordt deze meestal door een lokale tandarts of heel soms hulpkracht verzorgd. Dit gebeurt via de eerstelijnszorg vanuit een kliniek in een ver weggelegen streekziekenhuis voor 100.000 tot 200.000 mensen. De behandeling bestaat bijna uitsluitend uit extracties onder abominabele hygiënische omstandigheden. Elektriciteit, stromend water en vaak ook adequate kennis ontbreken. Door het ontbreken van elementaire preventieve zorg krijgen de mensen kiespijn die te voorkomen was. Omdat tandheelkundige hulp niet gemakkelijk bereikbaar is of te duur, zoeken de mensen hun heil bij geneesmiddelen die weliswaar tijdelijk verlichting geven, maar de oorzaak van de pijn niet aanpakken. De aandoening wordt chronisch, wat tot misbruik van antibiotica leidt en ten slotte tot bezoeken aan lokale traditionele genezers.

 

Verlossing

 

Wanneer een westerse tandarts die in een ontwikkelingsland aan de slag gaat de lokale situatie niet in overweging neemt, is er een grote kans dat de zorg die hij biedt niet aansluit bij de behoefte: verlossing van de kiespijn. De zorg sluit dan ook niet aan bij de lokale middelen en structuur, zodat er van continuïteit geen sprake is. Bijvoorbeeld, door ultrasoon tandsteen te verwijderen en caviteiten met geavanceerde apparatuur te prepareren, wordt een vraag gecreëerd waaraan binnen het bestaande zorgsysteem niet kan worden voldaan. Het heeft ook het gevaar in zich dat de status van de lokale zorgverlener keldert.

De geschetste westerse aanpak heeft verder als nadelige consequentie dat de eigen kracht van de bevolking om oplossingen te vinden, wordt ondermijnd. Het idee kan namelijk postvatten dat de eigen zorg inferieur is. Het gevoel dat beleidsbeslissingen er niets toe doen, wordt versterkt doordat de lokale beperkte middelen nu eenmaal ontoereikend zijn om de westerse georiënteerde zorg te leveren. In plaats van nieuwe ontwikkelingen te creëren, stimuleert de geschetste hulpverlening afhankelijkheid.

 

Verbetering van de zorg is daarom alleen mogelijk door de goede onderdelen van de bestaande zorg te versterken. Vaak zijn er in ontwikkelingslanden politiek gesanctioneerde plannen voor de mondzorg. Soms zijn die plannen onrealistisch en te veel geënt op de westerse tandheelkundige zorg. Maar vaak ook zijn het goede plannen die alleen in hun uitvoering vastlopen. Het kan dan aantrekkelijk zijn om direct of indirect aan de uitvoering van zo’n plan mee te werken. Men moet dan op het niveau van het gastland starten met een vorm van in het kader van de PHC verstrekte basale mondzorg. Omdat de middelen altijd beperkt zijn, is het stellen van prioriteiten daarbij uiterst belangrijk. Die prioriteitstelling is voor lokale tandartsen en beleidsmakers echter ingewikkeld en vaak ook niet duidelijk, omdat zij veelal ook een westers georiënteerde opleiding hebben gehad.

 

Om duidelijkheid te scheppen, is door het WHO Collaborating Centre in Nijmegen het rapport [CU] Basic Package of Oral Care [CU] [(BOPC) gepubliceerd, waarin prioriteiten voor elementaire mondzorg worden aangegeven. De grondgedachte in dit rapport is dat de in te voeren zorg tegemoet moet komen aan de eerste behoefte van de bevolking. Omdat kiespijn verreweg de meest voorkomende reden is om hulp te zoeken, moet daaraan de hoogste prioriteit worden gegeven. Daarnaast moet er een systeem van preventieve zorg komen. De WHO heeft een concept uitgewerkt dat op drie componenten is gebaseerd:

Als preventieve maatregel tegen parodontale aandoeningen beveelt het BOPC-rapport alleen mondhygiëne aan. In ontwikkelingslanden heeft tandsteenverwijdering in de basale mondzorg geen prioriteit. Slechts een kleine minderheid van de elementen gaat door parodontitis verloren, bovendien komen patiënten in ontwikkelingslanden niet terug voor controlebezoek.

 

Nobel streven

 

 Los van de manier van werken in ontwikkelingslanden zijn er nogal wat westerse tandartsen die de bestaande hulp willen verbeteren door lokale klinieken te voorzien van westerse apparatuur. Ook hier geldt dat eerts moet worden nagedacht voordat actie wordt ondernomen. Welke klachten worden er bijvoorbeeld behandeld, en kan de apparatuur ter plaatse worden onderhouden? Zoals al gezegd betreffen klachten vaak chronische kiespijn, zodat er in veel streekziekenhuizen bijna alleen maar wordt geëxtraheerd. In plaats van het installeren van westerse apparatuur – die alleen maar in de weg staat wanneer het kapot gaat – is het verbeteren van de hygiënische omstandigheden vaak een veel belangrijker eerste vereiste. Noodgedwongen moet daarbij vaak worden gewerkt met ‘second best’ oplossingen.

Om de zorg volgens het principe van PHC dichter bij de mensen te brengen, kan in de opleiding van medische hulpkrachten een trainingsmodule mondzorg worden ingevoerd. Deze zou moeten bestaan uit preventie, eerste hulp en pijnbestrijding. Aan een dergelijke ontwikkeling kunnen ontwikkelingsorganisaties in samenwerking met lokale overheden meewerken. Het benodigde instrumentarium kan heel beperkt zijn waardoor de kosten worden gedrukt. Deze eenvoudige doch doeltreffende vorm van PHC komt echter maar moeilijk van de grond als westerse hulpverleners ooit lokaal begonnen zijn met een westerse aanpak. Dan is onder de lokale bevolking immers al de mentaliteit ontstaan dat PHC inferieure zorg is .

Soms zijn er mogelijkheden om een bijdrage te leveren aan een reeds bestaande schooltandverzorging die vaak door de westers georiënteerde aanpak (tandartsen, dental unit) niet goed van de grond komt. Door invoering van poetsprogramma’s met fluoridetandpasta, behandeling van pijnklachten en, als de middelen toereikend zijn, behandeling met ART door hulpkrachten, kan veel worden bereikt.

 

 James Huddleston Slater, DHIN en Wim van Palenstein Helderman, WHO Collaborating Centre, Nijmegen