Dental Health International Nederland
Walter Mautsch

Primary Oral Health Care in Entwicklungsländern - ein Überblick


"Ich sage dir, Sancho, ein Mund ohne Zähne ist wie eine Mühle ohne Mühlstein, und mehr sollte man einen Zahn schützen als einen Diamanten." (Cervantes)
 


1  Karies und Parodontopathien im internationalen Vergleich

Sowohl in den industrialisierten Ländern, als auch Entwicklungsländern gehören Karies und Parodontopathien zu den am häufigsten vorkommenden Krankheiten. Da jedoch beide Erkrankungen normalerweise keine lebensbedrohlichen Zustände erzeugen, messen ihnen sowohl die Bevölkerung als auch die Gesundheitssysteme in den Entwicklungsländern keine große Bedeutung bei. Angesichts der vorherrschenden Armut, Ernährungsproblemen sowie schwerwiegenden Infektionserkrankungen stehen Mundgesundheit und Mundgesundheitsprogramme in der Prioritätenliste weit hinten
Dennoch sind die Zahn- und Munderkrankungen wichtige Public Health Probleme. Die Gründe für ihre Bedeutung sind ihr häufiges Vorkommen, die Auswirkungen auf das Individuum und die Gesellschaft in Form von Schmerzen, Beschwerden, funktionellen Einschränkungen oder sogar Behinderungen und ihr Einfluß auf die Lebensqualität. Außerdem verursachen sie für den Einzelnen und die Gesellschaft sehr hohe Kosten.
Der Vergleich internationaler Studien zeigt daß die Kariesprävalenz in den industrialisierten Ländern seit den frühen 70er Jahren rückläufig ist. Als Gründe werden dabei vor allem die erhöhte Aufnahme von Fluoriden , ein stärkeres Gesundheitsbewußtsein und ein höherer Informationsstand der Bevölkerung mit daraus resultierender Verbesserung der Mundhygiene und zu einem geringen Teil bewußterer Ernährung sowie evtl. die Auswirkungen des erhöhten Antibiotikagebrauchs diskutiert.

Für die Entwicklungsländer ließ sich seit den 60er Jahren ein Trend der Zunahme von Kariesprävalenz feststellen. Die Zunahme der Karieshäufigkeit erfolgte jedoch hauptsächlich im urbanen Bereich, während die ländliche Bevölkerung noch eine sehr geringe Karieshäufigkeit aufweist. Das Beispiel von Boston und Bangkok macht dieses unterschiedliche Verlaufsmuster der Kariesprävalenz in Industrie- und Entwicklungsländern deutlich. Für 1960 wurde der durchschnittliche DMF-T für 12jährige in Boston mit 12,3 angegeben, in Bangkok betrug er 0,6. Bis 1982 sank dieser Wert in Boston auf 3,5, in Bangkok hingegen versiebenfachte er sich auf 4,4.

Nicht nur in Thailand, sondern in den meisten Ländern der Dritten Welt betrug in den 60er Jahren der durchschnittliche DMF-T Index bei 12jährigen weniger als 1, in den Industrieländern jedoch bis zu 12. Für 1982 wird der durchschnittliche DMF-T für 12jährige in Entwicklungsländern mit 4,1 angegeben, in Industrieländern mit 3,3. Die durchschnittlichen DMF-T Werte für 12jährige fallen in den Industrieländern aber auch noch nach 1982, wie Tabelle 1 dies beispielhaft zeigt. Zumeist liegen die DMF-T Werte für 12jährigen in den Industrieländern inzwischen unter 3, womit das von der WHO bis zum Jahre 2000 angestrebte Ziel erreicht ist.
(Der DMF-T Index gibt die Karieserfahrung im Individuum bzw. als Mittelwert innerhalb einer Gruppe an. Er setzt sich aus den Komponenten D=decayed (karös), M=missing (fehlend aufgrund von Karies) und F=filled (gefüllt) zusammen. T bedeutet teeth, da jeder einzelne Zahn bewertet wird. Die Summe der einzelnen Bewertungen ergibt den individuellen DMF-T-Index. Die Höchstzahl ergibt 32, da höchstens 32 Zähne im bleibenden Gebiß bewertet werden können. Der Durchschnitt mehrerer individueller DMF-T Indices ergibt den DMF-T Index einer Gruppe. Je höher der Index, desto mehr Karies hat diese Gruppe in der Vergangenheit gehabt)
Tabelle1     Rückgang der Kariesprävalenz in Industrieländern
Land
DMF-T für 12jährige
(Jahr: DMF-T)
DMF-T für 12jährige
(Jahr: DMF-T)
Griechenland
1988: 2,4
1991: 1,9
Norwegen
1990: 2,4
1993: 2,1
Schweiz
1988: 1,6
1992: 1,1
Schweden
1990: 2,0
1994: 1,5

Auch für eine Reihe der Entwicklungsländer bzw. Schwellenländer ist seit den 80er Jahren eine rückläufige Tendenz der Kariesprävalenz festzustellen, wie die Daten der WHO Global Oral Data Bank belegen. So zeigen die meisten südamerikanischen Länder wie Bolivien, Brasilien, Equador, Honduras, Guyana und Nicaragua eine abnehmende Tendenz. Andere Länder dieser Region wie Argentinien und Chile zeigen dies nicht (Tabelle 2).
Tabelle 2     Entwicklung der Kariesprävalenz in Entwicklungs- bzw. Schwellenländern
Land
DMF-T für 12jährige
(Jahr: DMF-T)
DMF-T für 12jährige
(Jahr: DMF-T)
Bolivien
1981: 7,6
1995: 4,7
Brasilien
1986: 6,7
1996: 3,1
Guyana
1983: 2,7
1995: 1,3
Nicaragua
1983: 6,9
1997: 2,8
Honduras
1987: 5,7
1997: 3,7
Equador
1988: 4,9
1996: 3,0
Argentinien
1980: 3,2
1987: 3,4
Chile
1989: 6,0
1995: 6,7

Für afrikanische und asiatische Länder liegen in der WHO-Datenbank DMF-T Durchschnittswerte für 12jährige vor, die fast ausnahmslos unter den von der WHO geforderten 3,0 liegen. Für eine Reihe von Ländern wie Uganda, Togo, Tansania, Ruanda, Ghana, Benin und Indien liegt der DMF-T sogar unter 1,1 und somit in der WHO-Kategorie"sehr niedrig" (0,0-1,1). Die meisten Ländern dieser Regionen liegen in der WHO-Kategorie "niedrig" (1,2-2,6), nur wenige Länder wie etwa Madagaskar (3,1) haben höhere DMF-T Werte und liegen damit in der WHO-Kategorie "mäßig" (2,7-4,4).
Die vorgestellten Daten zeigen, daß man heute nicht mehr von einer allgemeingültigen Tendenz bezüglich der Kariesprävalenz in den Entwicklungsländern sprechen kann. Die DMF-T Werte für 12jährige mittel- und südamerikanischer sowie osteuropäischer Länder liegen deutlich über den Werten afrikanischer und asiatischer Länder. Dynamik und Richtung der Veränderung der Karieshäufigkeit sind in diesen Regionen verschieden. Wollte man allgemeine Aussagen für die Regionen machen, so müßten sie etwa so lauten:
Afrika: Ohne ausgeprägte Tendenz in der WHO-Kategorie "sehr niedrig" (DMF-T 0,0-1,1) bis "niedrig" (DMF-T 1,2-2,6)
Asien: leicht sinkende Tendenz innerhalb der WHO-Kategorie "niedrig" (DMF-T 1,2-2,6)
Mittel- und Südamerika: sinkende Tendenz von der WHO-Kategorie "hoch" (DMF-T über 4,5-6,5) zur Kategorie "mäßig" (DMF-T 1,2-2,6)
Osteuropa: Stagnation in den Kategorien "mäßig" bis "hoch" (DMF-T über2,7-4,4)
Westeuropa/Nordamerika: sinkende Tendenz innerhalb der WHO-Kategorie "niedrig" (DMF-T 1,2-2,6)

Man ging ursprünglich davon aus, daß das  Muster der Kariesentwicklung in den Entwicklungsländern dem in Europa beobachteten folgte. Die Karieshäufigkeit stieg zunächst in den Populationen mit höherem Einkommen, dann in der allgemeinen Stadtbevölkerung und zuletzt bei der Landbevölkerung. Der sozioökonomische Status zeigte sich als signifikanter Faktor hinsichtlich der Kariesprävalenz.
Es besteht ein Zusammenhang zwischen Karieshäufigkeit und Entwicklungsstand eines Landes. Die Schwellenländer zeigten die höchsten DMF-T Werte.
Als Ursachen für den Anstieg der Karies in den Entwicklungs- und Schwellenländern werden die Auflösung des sozialen Gefüges sowie veränderte Ernährungsmuster und erhöhter Zuckerkonsum bei gleichzeitig fehlenden zahnmedizinischen Versorgungssystemen und Mundgesundheitsprogrammen diskutiert. In vielen dieser Länder steigt der Zuckerkonsum nach wie vor an. Städter in Entwicklungsländern konsumieren mehr Zucker als die Landbevölkerung. So ist es nicht überraschend, daß die Karieshäufigkeit in den Städten höher ist. 15-19jährige Städter im Sudan zeigten eine 7mal höhere Karieshäufigkeit als Vergleichsgruppen auf dem Lande, bei denen der Zuckerkonsum unter 5 Pfund pro Person und Jahr lag.
Narendran (1983) untersuchte den Zusammenhang zwischen Zuckerkonsum und Kariesprävalenz speziell für Entwicklungsländer. Von 20 Ländern, in denen 12jährige untersucht wurden, zeigten die meisten Länder sowohl einen Anstieg in der Karieshäufigkeit wie auch im Pro-Kopf-Zuckerkonsum. In Uganda, Kuba und Sri Lanka jedoch wurde sowohl eine Reduktion der Karieshäufigkeit wie auch des Pro-Kopf-Zuckerverbrauchs festgestellt. Diese Ergebnisse bestätigen den Zusammenhang zwischen Zuckerkonsum und Karies.
Dieser Zusammenhang kann heute in den Industrieländern nicht mehr gesehen werden. Die Kariesprävalenz fiel, obwohl der Zuckerkonsum weiter anstieg oder zumindest gleich hoch blieb. Als Grund hierfür werden neben einer allgemein verbesserten Mundhygiene die eingeführten Fluoridierungsmaßnahmen genannt. Es ist festzustellen, dass der Zusammenhang zwischen steigender Kariesprävalenz und steigendem Zuckerkonsum in Populationen, in denen systematisch Fluoridierungen stattfinden, nicht mehr gegeben ist.
Daß gerade die Länder, die den Schwellenländern zuzuordnen sind, die höchsten DMF-T Werte zeigen verwundert nicht. Es wird davon ausgegangen, daß hier der erhöhte Zuckerkonsum bereits Auswirkungen hat, im Unterschied zu armen Entwicklungsländern mit vorwiegend naturbelassener Ernährungsweise, jedoch Fluoridierungsmaßnahmen entweder noch gar nicht initiiert sind oder erst begrenzt die Wirkung zeigen, wie sie in den Industrieländern zu beobachten ist.

Parodontopathien

Im Gegensatz zur Kariesepidemiologie hatte sich keiner der zahlreichen Parodontal- bzw. Gingivalindizes als international anerkannter Standardindex durchsetzen können. Dies machte Vergleiche verschiedener epidemiologischer Studien praktisch unmöglich. Seit den 80er Jahren jedoch hat die WHO mit dem CPITN einen Index entwickelt, der sich langsam als internationaler Vergleichsstandard für epidemiologische Untersuchungen durchgesetzt hat.
Studien zeigen, daß sich die Parodontalgesundheit in den Industrieländern verbessert hat. In der Tendenz zeigen sich niedrigere Plaque- und Zahnsteinwerte und weniger Gingivalentzündungen.
Für die Entwicklungsländer liegen detaillierte Erhebungen nur vereinzelt vor, so etwa für China, Kenia, Sri Lanka und Tansania, so daß internationale Vergleiche schwer durchzuführen sind.
Nach Analyse der WHO-Datenbank kommt PILOT (1998) zu dem Ergebnis, daß die Gemeinsamkeiten hinsichtlich der Prävalenz und Schwere von Parodontopathien zwischen Industrie- und Entwicklungsländern bei weitem größer sind als die gegebenen Unterschiede. Die Ansicht, daß die Prävalenz parodontaler Erkrankungen in Entwicklungsländern sehr viel höher ist und ein schwerwiegenderes Problem darstellt, scheint nur in bezug auf schlechtere Mundhygiene und erheblich stärkere Zahnsteinretentionen in bereits jungen Jahren korrekt zu sein.
Noch Anfang der 80er Jahre wurde angenommen, daß die Vorkommenshäufigkeit parodontaler Erkrankungen in den Industrieländern etwas geringer ist als in den Entwicklungsländern und daß die parodontalen Erkrankungen in den Entwicklungsländern, gemessen am Russell Periodontal Index, relativ häufiger für Zahnverlust verantwortlich seien. Erklärt wurde dies damit, daß der wichtigste Faktor bezüglich der Schwere und des Verlaufs chronischer parodontaler Erkrankungen die Mundhygiene und hier der Standard in den Entwicklungsländern niedriger als in den Industrieländern sei.
Weitere internationale Studienvergleiche konnten diese vermeintlichen epidemiologischen Unterschiede nicht bestätigen. So zeigten die Studienergebnisse von Populationen aus Kenia, China, Japan, Tansania und den USA keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Prävalenz und Schwere von Parodontopathien. Die jüngste Analyse der WHO-Datenbank von PILOT (1998) bestätigt dies.

2  Probleme der zahnmedizinischen Versorgung

Viele Entwicklungsländer haben sich zum Zeitpunkt ihrer Unabhängigkeit dafür entschieden, Gesundheitssysteme zu entwickeln, die auf den Sozialstaatmodellen in Europa basierten. Die Public Health Programme beinhalteten meist eine Ausbildung von Gesundheitsarbeitern auf mittlerem und unterem Niveau. Daneben gab es in den meisten Fällen auch noch einen privaten Sektor.
Politische Probleme und die zu geringe ökonomische Entwicklung haben jedoch diese Public Health-Programme unterminiert, was unausweichlich in einem Wachstum der privaten Medizin für einige Wenige und einer extremen Benachteiligung der Mehrheit der Bevölkerung resultierte.

Die Probleme der zahnmedizinischen Versorgung in den Entwicklungsländern entsprechen grundsätzlich denen im gesamten Gesundheitssektor:

Orientierung an westlichen Konzepten
Etwa 80 % der Zahnärzte bilden sich aus bzw. arbeiten in der entwickelten industrialisierten Welt. Sie übernehmen die westlichen Behandlungsmethoden sowie die Überbetonung der kurativen und Hi-Tech Zahnmedizin und importieren diese Konzepte in ihre Heimatländer, wenn sie nach ihrer Ausbildung wieder zurückkehren. Da sehr häufig diese Zahnärzte später entscheidende Funktionen innerhalb des zahnmedizinischen Gesundheitssystems einnehmen, ist damit automatisch impliziert, daß die zahnärztliche Denkweise der westlichen Länder in ihren eigenen Ländern übernommen wird und die westlichen Modelle sehr häufig ohne entsprechende Modifikation und Adaptation kritiklos übernommen werden.

Inadäquate Verteilung der vorhandenen limitierten Mittel
Von staatlicher Seite werden zu wenig Mittel für die Gesundheitssysteme zur Verfügung gestellt. Zusätzlich zu den finanziellen Beschränkungen werden die vorhandenen Mittel schlecht verwaltet und ungleichmäßig verteilt. Die ländliche Bevölkerung wird vernachlässigt. Gesundheitsmittel und Gesundheitseinrichtungen sind in den städtischen Regionen konzentriert und orientieren sich an den mittleren und oberen Einkommensgruppen. Das Beispiel Peru ist typisch: Nur 3,5% des Staatshaushalts wurden für Gesundheit ausgegeben, 80% der Mittel für Gehälter verwendet. 80% aller Finanzmittel des Gesundheitsministeriums wurden für kurative und Hi-Tec Medizin ausgegeben.

Ärzteflucht von armen zu reichen Ländern:
Es besteht ein Mangel an qualifizierten Ärzten in den Entwicklungsländern. Sehr viele Ärzte die in den industrialisierten Ländern ausgebildet worden sind, kehren nicht mehr in ihre Länder zurück, da sie dort über weniger Einnahmemöglichkeiten verfügen.

Ungleiche Verteilung des Personals
Die Mehrheit der Zahnärzte lebt und arbeitet in den Städten und behandelt in ihren privaten Praxen nur einen geringen Prozentsatz der Bevölkerung, nämlich die obere Mittelklasse und Oberklasse. Zahnarzt-Bevölkerungs-Verhältnisse spiegeln nicht die Realität wider, da eine sehr starke Diskrepanz zwischen städtischen und ländlichen Gebieten besteht, die aus den Tabellen nicht ersichtlich wird. So gibt es zum Beispiel in Lateinamerika ca. 250.000 Zahnärzte mit einem Zahnarztverhältnis von 1:1830, jedoch haben nur 30 % der Bevölkerung Zugang zu den zahnärztlichen Diensten. Nur 25 % der Zahnärzte sind im öffentlichen Dienst beschäftigt um 70 % der Bevölkerung abzudecken. In Peru leben 67% der Zahnärzte im Großraum Lima, der etwa 30% der Bevölkerung beherbergt. Tabelle 3 zeigt die Zahnarztdichte ausgewählter Entwicklungsländer und industrialisierter Länder im Vergleich.

In einigen Ländern wurde zahnmedizinisches Hilfspersonal ausgebildet, das viele Aufgaben der Zahnärzte übernehmen kann und teilweise eine Versorgung in den ländlichen Gebieten anbieten kann. Leider bestehen in den meisten Ländern große Widerstände von Seiten der Zahnärzteschaft, da sie eine nicht-akademische Konkurrenz befürchtet.

Beschränkte Möglichkeiten des Staatlichen Gesundheitssystems
Schlechte Bezahlung:
Das Gehalt der Zahnärzte und des Hilfspersonals ist im staatl. Gesundheitsdienst so gering, dass davon die Familie nicht ernährt werden kann. Daher arbeitet nur ein geringer Prozentsatz der Zahnärzte im öffentlichen Dienst, meistens auch nur Halbtags. Den Rest seiner Arbeitszeit verbringt er in seiner Privatpraxis, die ihm einen adäquaten Lebensunterhalt garantiert. Die Arbeitsmotivation im Gesundheitszentrum ist deshalb sehr niedrig. Die Anstellung im öffentlichen Dienst wird nur als Zusatzversicherung angesehen, da damit gewisse Grundeinkommen gesichert werden können und ein Pensionsanspruch im Alter hergeleitet werden kann sowie als Möglichkeit zum Anwerben von Privatkunden.

Mangelhafte Ausrüstung:
Grundsätzlich fehlt es an guten funktionierenden Instrumenten sowie an Material und Medikamenten.
Die zahnärztlichen Behandlungseinheiten sind sehr häufig veraltet oder defekt. So waren z. B. im Kosovo nach dem Krieg 80% der Einheiten nicht einsatzfähig, wobei es teilweise nur kleinerer Reparaturen und Ersatz von Teilen bedurft hätte, um sie wieder funktionsfähig zu machen. Der Krieg stellte dabei nicht die Ursache für das Problem dar. Fast 90% der Einheiten sind älter als 10 Jahre, 54% älter als 20 Jahre

Ausländische Geberorganisationen sind an diesem Dilemma nicht unbeteiligt. Teilweise werden alte Geräte als „großzügige" Spende weitergeleitet, wobei es den Spendern bewußt sein müßte, dass es für die Empfänger unmöglich werden kann, dazu passende Ersatzteile zu erhalten. Leider werden Entwicklungsländer noch häufig als Schrottabladeplätze benutzt.
Die Organisationen spenden meist Einheiten, die aus ihren Ländern stammen, um die einheimische Wirtschaft anzukurbeln. Dies führt dazu, dass in einem Gesundheitszentrum durchaus Einheiten aus verschiedenen Ländern aufgestellt sind. So haben wir im Kosovo in einem Hospital fünf verschiedene Dentaleinheiten aus fünf Ländern entdeckt ohne dass entsprechendes Personal zur Wartung ausgebildet worden wäre. Da die Einheiten nicht kompatibel sind, unterschiedliche Ersatzteile und Wartungsanleitungen besitzen, sind die Empfänger nicht in der Lage, eine gut funktionierende Wartung zu gewährleisten, die Voraussetzung für die Lebensdauer der Geräte ist. Neue Geräte sind auch mit vielen elektronischen Teilen versehen, die bei Komplikationen nicht mehr vom einfachen Servicepersonal repariert werden können. Dies bedeutet einen hohen organisatorischen und finanziellen Aufwand für das Gesundheitszentrum.

Unzureichende Versorgung in ländlichen Gebieten
Die Zahnärzte sind grundsätzlich nicht bereit in ländlichen Gebieten zu arbeiten. Gründe dafür sind hauptsächlich der Einkommensverlust, der ihnen dadurch entsteht, daß in den ländlichen Gebieten keine finanziell starken sozialen Schichten vorhanden sind, die sich im Rahmen der Privatpraxis behandeln lassen könnten. Werden sie vom Staat zu einem Dienst in ländlichen Gebieten verpflichtet, fehlt meist die Arbeitsmotivation. Es wird versucht, so schnell wie möglich in die Stadt versetzt zu werden. Dadurch besteht eine hohe Fluktuation bei den Zahnärzten, die einer guten regelmäßigen zahnmedizinischen Versorgung und dem Aufbau eines Vertrauensverhältnisses entgegensteht

Das Bestreben der Regierungen obligatorische ländliche Dienste aufzubauen und die Zahnärzte in ihren ersten Jahren nach dem Studium zu zwingen, einen sozialen Dienst auf dem Land zu machen, ist in den meisten Fällen nicht erfolgreich gewesen. Unzureichende finanzielle Kompensation, fehlende oder mangelhafte Ausrüstung, unzureichende Überweisungsmöglichkeiten von komplizierten Fällen sowie das Fehlen von disziplinarischen Konsequenzen bei Nichtanwesenheit sind Gründe für das Scheitern der obligatorischen ruralen Dienste in den meisten Ländern.

Die Bevölkerung hat dadurch praktisch keinen Zugang zu zahnmedizinischen Diensten. Der Besuch eines Zahnarztes zur Schmerzbeseitigung entwickelt sich zu einem Unternehmen, das hohe Kosten und Mühen verursacht. Oft sind längere Anreisen notwendig mit daraus resultierenden Produktivitätsverlusten auf dem Feld, Reise- und Aufenthaltskosten. Neben den Behandlungskosten führt auch stundenlanges Warten im Hospital häufig zur Entscheidung, Zahnbehandlungen nicht durchführen zu lassen, sondern die Schmerzen mit Hausmitteln zu bekämpfen oder nicht-zahnärztliche Heiler im Dorf aufzusuchen. Dies kann zu falschen Therapien oder zur Verzögerung von effektiven Behandlungsmaßnahmen führen. Dadurch besteht die Gefahr, dass sich aus an sich geringfügigen zahnmedizinischen Problemen wie z.B. periapikalen Entzündungen oder kleinen Abszessen größere Infektionen und lebensbedrohliche Zustände entwickeln können.

3  Lösungsansätze zur Verbesserung der Mundgesundheit und zahnmedizinischen Versorgung

Da den meisten Ländern die entsprechenden finanziellen, materiellen und personellen Mittel fehlen, wird der Großteil der Bevölkerung keine adäquate zahnärztliche Versorgung erhalten können. Häufig fehlt sogar eine zahnmedizinische Grundversorgung. Die Erkenntnis, daß restaurative Behandlungsmaßnahmen nicht finanzierbar sind und daß die Konzentration auf die Reparatur von Schäden langfristig keine Verbesserung der Mundgesundheit bringt, hat dazu geführt daß in vielen Ländern der Schwerpunkt in Richtung Prävention und Mundgesundheitsförderung verschoben wurde.
Diese Trendwende wurde in der internationalen Gesundheitspolitik mit der Konferenz und der daraus resultierenden Erklärung von Alma Ata (WHO 1978) eingeleitet, in der das Konzept des „Primary Health Care Approach (PHC)" entwickelt und von der WHO als grundlegendes Gesundheitskonzept zur Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung propagiert wurde. Ziel des PHC-Konzeptes war die Verbesserung der gesundheitlichen Lage der benachteiligten Teile der Weltbevölkerung. Fünf Prinzipien liegen dem Konzept zugrunde:
Die möglichst gleichmäßige Verteilung der Gesundheitsdienste und der Zugang zu ihnen
Hauptaugenmerk auf die Prävention
Beteiligung der Gemeinschaft und Zielgruppen an Entscheidungsprozessen
Einsatz von angepaßten Technologien und wissenschaftlich abgesicherten Behandlungsmethoden
Multisektorielle Zusammenarbeit.
Die soziale Bezogenheit von Gesundheit stand im Interesse der WHO, die auch in ihrer Strategie „Gesundheit für alle bis zum Jahr 2000" zum Ausdruck kam. Das PHC-Konzept zielte auf eine Veränderung des Gesundheitssystems, aber auch des gesamten sozio-ökonomischen Systems ab. Es sollte nicht nur eine Art Billigmedizin Zweiter Klasse für ländliche Gebiete und Arme darstellen, neben der der Bereich der westlich orientierten kurativ und technologisch ausgerichteten Medizin für die Minderheit der Bevölkerung unverändert weiterbestehen könnte. Es sollte zu einer Verbesserung der allgemeinen Lebensbedingungen und der Lebensqualität führen.
Ursprünglich war die Zahnmedizin nicht in das PHC-Konzept integriert. Einerseits wurde von den Gesundheitspolitikern in Alma Ata die Bedeutung einer zahnmedizinischen Basisversorgung unterschätzt, andererseits kamen von Seiten der Zahnmediziner keine Initiativen hinsichtlich der Integration von oraler Versorgung in das PHC-Konzept. Traditionsgemäß bevorzugen Zahnärzte ein vertikales Konzept mit der ausschließlichen Konzentration auf zahnmedizinische Aspekte. Jedoch zeigt die Erfahrung, dass Mundgesundheitsprogramme, die unabhängig von bestehenden PHC-Strukturen eingeführt werden, oft vor logistischen und finanziellen Problemen stehen. Die horizontale Integration der Zahnmedizin in die PHC Programme ist eine wesentliche Voraussetzung für den Erfolg und die Effektivität und Effizienz von Mundgesundheitsprogrammen.
Das Primary Oral Health Care (POHC) Konzept baut auf denselben Grundprinzipien auf:
Gerechte Verteilung der Mittel
Neben einer gerechteren Verteilung von finanziellen Mitteln beinhaltet dieses Prinzip einen gerechteren Zugang zu Gesundheitsdiensten. Dies kann dadurch erreicht werden, dass sowohl die Verfügbarkeit von Gesundheitspersonal als auch die Zugänglichkeit von Gesundheitseinrichtungen und Finanzierbarkeit von Dienstleistungen verbessert wird.
Durch die zusätzliche Ausbildung von Gesundheitspersonal kann auch in den ländlichen Gesundheitszentren eine zahnmedizinische Notversorgung angeboten werden und somit der Zugang, die Verfügbarkeit sowie die Finanzierbarkeit für die Landbevölkerung verbessert werden. Akademische Zahnärzte sind für dieses Versorgungsniveau nicht notwendig. Diese sollen in den größeren Gesundheitszentren als Anlaufstelle für Überweisungen funktionieren.

Aktive Beteiligung der Gemeinschaft und Zielgruppen
Ohne die Mitwirkung der Gemeinde bzw. der Zielgruppen in der Planung und Durchführung von Mundgesundheitsprogrammen ist keine Effektivität und Nachhaltigkeit zu erreichen. Gesundheitspromotoren, die für die Gesundheitserziehung in den Gemeinden verantwortlich sind, sollten von der Gemeinde selbst ausgewählt und zu den Kursen entsendet werden. Schulprogramme müssen mit den Lehrern und der Gemeinde geplant werden, um eine langfristige Identifikation mit dem Programm zu erreichen. Lehrer und Gesundheitspromotoren sollen bei der Mundgesundheitserziehung die treibenden Kräfte sein.
Es ist auch wichtig, zu Beginn des Programms auf die Prioritätenliste der Gemeinde zu achten. Es macht keinen Sinn, vorgefertigte Lösungen einzuführen, wenn die Gemeinde andere Probleme als vorrangig ansieht. Es ist wichtig, dass die Zahnmediziner dies akzeptieren und versuchen, Aspekte der Mundgesundheit in bestehende Programme zu integrieren.

Konzentration auf Prävention und Gesundheitsförderung
Prävention und Gesundheitsförderung sind die Ecksteine zur Verbesserung der Mundgesundheit der Bevölkerung.
Gesundheitserziehung ist ein wichtiger Teil, wird jedoch ohne unterstützende gesundheitsfördernde Maßnahmen des Staates keine große Effektivität besitzen. Ein gesundheitspolitisch wichtiger Aspekt einer zahnärztlichen Breitenversorgung ist die Implementierung von Programmen zur Förderung der Mundgesundheit in Schulen. Jedoch sind vertikale zahnmedizinische Schulprogramme mit Mundhygieneinstruktionen und gelegentlichen Fluoridierungsmaßnahmen langfristig nicht erfolgreich, wenn keine Integration in das Currikulum erfolgt und gleichzeitig auch die Bevölkerung in Mundgesundheitsförderungsprogramme integriert wird.
Ein Leitsatz muß sein: "make the healthier choices the easier ones" (Milio). Fluoride müssen für die Bevölkerung kostengünstig und leicht erreichbar zur Verfügung stehen. Dies kann in Form von preiswerten fluoridierten Zahnpasten und überall käuflichem fluoridierten Salz sowie billigen Zahnbürsten erfolgen. Der Staat soll Lebensstile fördern, die vereinbar mit Mundgesundheit sind. Dies kann z.B. die Förderung von zuckerreduzierten bzw. zuckerfreien Produkten sowie der Einfluß auf die Werbeindustrie sein, gewisse Verhaltensregeln bei der Produktwerbung für Kinder einzuhalten.
Angepaßte Technologie
Der unreflektierte Transfer von Wissenschaft und Technologie zu ärmeren Gesellschaften überlädt deren System mit Material und Ausrüstung, die oft schwer zu handhaben und zu erhalten sind. Zahnmedizinstudenten werden Fertigkeiten vermittelt, die Geräte und Materialien benötigen, die die Regierung unter hohen Kosten importieren muß.
Das von der Zahnärzteschaft aufgestellte Paradigma, dass nur Hi-Tech fähig ist gute Mundgesundheitsversorgung zu gewährleisten, muß in Frage gestellt werden. Eine angepaßte Technologie ist nicht unbedingt second-hand Technologie. Sie ist einer zwar technisch überlegenen, jedoch meist nicht bezahlbaren und beherrschbaren, deshalb langfristig auf diesem Standard nicht erhaltbaren Technologie vorzuziehen, da sie für die Versorgung der Bevölkerungsmehrheit auf einem niedrigeren Niveau besser geeignet ist.
Die gleiche Philosophie trifft für die Ausbildung von Gesundheitspersonal zu. Es macht keinen Sinn, finanzielle Ressourcen in die teuere Ausbildung von Zahnärzten zu investieren, die letztendlich nur einen geringen Prozentsatz der Bevölkerung bedienen, während Dental Therapists, Dental Hygienists oder einfaches Hilfspersonal bei entsprechender Ausbildung durchaus in der Lage sind, 80-90% der zahnmedizinischen Bedürfnisse der Bevölkerungsmehrheit in Entwicklungsländern abzudecken.
Entsprechende Ansätze gibt es weltweit in vielen Projekten, in denen zahnmedizinisches Hilfspersonal ausgebildet wird, das in den Gesundheitszentren und in Dörfern eine Basisversorgung anbietet sowie prophylaktische Maßnahmen durchführt (siehe Punkt 4). In Mexico und El Salvador wurden die Leute trainiert, eigene Instrumente und Geräte aus lokal zur Verfügung stehenden Materialien zu bauen. In Brasilien wurden einfache Behandlungseinheiten entwickelt, die nur noch die Hand-und Winkelstücke importieren müssen. Dieses Konzept wurde in viele Länder Südamerikas exportiert.
Als wegweisendes Konzept für die einfache konservierende Versorgung der Bevölkerung hat sich die ART Technik durchgesetzt, die mit Unterstützung der WHO in verschiedenen Ländern (z.B. Thailand, Tansania, Ghana) in Pilotprojekten entwickelt wurde. (s.Punkt 4.1)

Multisektoraler Ansatz
Die WHO sieht als Ursache für das Scheitern der meisten zahnmedizinischen Programme an, dass sie vertikal ausgerichtet sind und isoliert von den anderen Gesundheitsprogrammen arbeiten. Dadurch fehlen ihnen die notwendige breite Basis und Unterstützung innerhalb der Gesundheitsdienste sowie die finanziellen Mittel, ein effektives und nachhaltiges Mundgesundheitsprogramm aufzubauen. Um langfristig erfolgreich zu sein, muß daher Mundgesundheit in allgemeine Gesundheit integriert werden.

Drei Hauptstrategien führen zu diesem Ziel:

1)      Ursachen angreifen, die für eine Reihe von chronischen Erkrankungen gemeinsam sind (common risk factor approach):
Einige Faktoren sind mit mehreren Allgemeinerkrankungen assoziiert (s. Fig.1). Durch die Integration von mehreren Gesundheitsbereichen in ein gemeinsames Programm können die Kosten gesenkt werden und eine effektivere Wirkung erzielt werden. So kann eine Ernährungsprogramm, das auf die Reduktion von Zucker und Fett zielt gleichzeitig die Faktoren von Herz-, Kreislauf- und Tumorerkrankungen sowie Karies kontrollieren. Dies ist einfacher und effektiver durchzuführen als wenn Zahnärzte ein eigenes Programm zur Kontrolle des Zuckerkonsums aufbauten. Ähnlich ist es beim Tabakkonsum, der mitverantwortlich ist für Mundkarzinome sowie Parodontalerkrankungen. FDI und mehrere nationale Zahnärztegesellschaften haben sich deshalb in entsprechende Tabakkontrollprogramme integriert.

2.)      Mundhygiene in die allgemeine Hygieneerziehung einbeziehen:
Mundhygiene ist Teil der allgemeinen Körperhygiene. Es bestehen Verbindungen zu Wasser- und Lebensmittelhygiene, Abwasser und Abfall sowie Latrinenbau. Mundgesundheitserziehung sollte daher bei der Ausbildung des Gesundheitspersonals in den Gesundheitszentren integriert werden. Dabei ist es wichtig, dass Mundgesundheit ein Teil des offiziellen Curriculums in der Ausbildung von Gesundheitspersonal wird.

3.)     Anwendung von bevölkerungsorientierte Strategien:
Um breite Bevölkerungsschichten zu erreichen, sollten bevölkerungsorientierte Programme durchgeführt werden und weniger Wert auf die Konzentration aufs Individuum oder kleine Risikogruppen gelegt werden. So sollten Fluoride auf Bevölkerungsbasis zur Verfügung stehen in Form von billigen fluoridierten Zahnpasten und billigem fluoridierten Salz anstatt die wenigen Resourcen zu verwenden, teuere Fluoridierungsprogramme mit Lacken und Gelen für einige wenige durchzuführen.


Zahnmedizin könnte in folgenden allgemeinen Gesundheitsprogrammen gut integriert werden:
Schwangerenvorsorge
Mutter-Kind-Programme
Ernährungsprogramme
Hygiene/Infektionskontrolle
Erstuntersuchungen


4  Beispiele für Primary Oral Health Care Projekte

Viele zahnmedizinische Programme sind nicht nach den PHC Prinzipien ausgerichtet. Sehr häufig werden Zahnstationen eingerichtet und ausgerüstet, wobei der westliche Standard und die westliche auf hoher Technologie aufbauende Restaurative Behandlungsphilosophie übernommen werden. Dies verursacht neben den Beschaffungskosten hohe Erhaltungskosten, die von den Ländern langfristig nicht aufgebracht werden können. Eine nachhaltige Entwicklung auf dem zahnmedizinischen Bereich wird dadurch nicht gefördert.

Es gibt jedoch auch viele Beispiele von Programmen, die versuchen, den traditionellen Weg einer vertikalen, restaurativ orientierten Zahnmedizin zu verlassen und verstärkt auf Prävention, alternative Behandlungsmethoden wie z.B. ART sowie der zahnmedizinischen Ausbildung von Gesundheitspersonal auf dem unteren und mittleren Niveau Wert legen.

1) ART - Programme in Thailand, Tansania, Zimbabwe, Philippinen
In vielen Entwicklungsländern ist die Standard-Behandlung von Karies die Extraktion des Zahnes. Ziel muß aber die Zahnerhaltung mittels adäquater restaurativer Versorgung sein, um Zahnlosigkeit zu vermeiden und so die Funktion des Gebisses zu wahren. Extraktion sollte nur letztes Mittel der Wahl sein. Die Versorgung mit Amalgam-Füllungen ist jedoch zeitaufwendig, kosten- und personalintensiv, bedingt somit Voraussetzungen, die in Entwicklungsländern oftmals nicht gegeben sind.
Alternativ kann ART (atraumatic restorative treatment) eingesetzt werden. Diese Technik benötigt weder Elektrizität noch rotierende Instrumente, meist auch keine Anästhesie. Mit speziellen Handinstrumente (Excavatoren) wird die Karies aus dem Zahn entfernt und Glasionomer-Zement als Füllungsmaterial verwendet. Als weitere Hilfsmittel werden neben dem Grundinstrumentarium Kugelstopfer, Spatel, Glasplatte, Matrizen und Watte sowie evtl. eine batteriebetriebene Kopfleuchte benötigt. Die Vorteile dieser Methode sind folgende:
Glasionomerzement gibt Fluoride ab, die die Remineralisierung des Schmelzes fördern und plaquehemmend wirken.
Die gering invasive Technik ermöglicht eine weitgehende Schonung der vorhandenen Zahnhartsubstanzen.
Weder Elektrizität noch fließendes Wasser sind nötig
Schonende, praktisch schmerzfreie Präparation, die den Einsatz von Anästhetika meist erübrigt. Dadurch kann die Angst bei vielen Patienten vermindert werden.
Wenige Instrumente erforderlich.
Die Technik ist einfach zu erlernen, bedingt keine zeitlich und finanziell aufwendige Ausbildung und kann somit leicht von Hilfspersonal angewendet werden.
Angepaßte Technik, um Versorgungslücken in Entwicklungsländern praktikabel zu schließen und auch konservierende Versorgung z.B. in Schulprogramme zu integrieren.
Studien zu ART in Thailand und Simbabwe zeigten die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit von ART. Die Überlebensrate von ART-Füllungen zeigt sich als etwas schlechter als die der Amalgam-Füllungen (Tabelle 4), bedingt durch die schlechteren mechanischen Eigenschaften des Glasionomerzements. Ein weiterer Nachteil ist, daß aufgrund der Einschränkungen des Materials nur kleinere Läsionen (ein bis zwei Oberflächen) behandelt werden können. Die Vorteile überwiegen jedoch bei weitem diese Nachteile.

Tabelle 4  Überlebensraten von ART- und Amalgam-Füllungen (PHANTUMVANIT et al. 1996)
Restaurationstyp
1 Jahr
2 Jahre
3 Jahre
ART
93%
83%
71%
Amalgam
98%
94%
85%


2.) Zahnkliniken in El Salvador
Die zahnmedizinische Situation in El Salvador stellte sich Ende der 80er/ Anfang 90er Jahre wie in vielen Entwicklungsländern dar:
- es bestand ein Zahnarzt/Bevölkerungsverhältnis von 1:100000.
- außer gelegentlichen Extraktionskampagnen gab es keine zahnärztliche Versorgung der armen Bevölkerung.
-  Zahnersatz in Form von Totalprothesen war für die normale Bevölkerung unerschwinglich: Sie kosteten 150 US$, den Gegenwert für ein Hausschwein!

Während des Bürgerkriegs startete ein brasilianischer Arzt ein zahnmedizinisches Trainingsprogramm für Gesundheitspromotoren, die von der Gemeinde ausgewählt und entsandt worden waren. Im Laufe der Zeit bildete sich eine eigenständige Gruppe, die APDCA (Asociación Promotora de Desarrollo Comunitario para Centroamérica), deren Philosophie empowerment der Leute, den partizipativen Ansatz, angepaßte Technologie und Nachhaltigkeit beinhaltete.
Das Trainingsprogramm besteht aus drei Schwierigkeitsgraden:
Grad 1 - Zahnreinigung, Präventionsmaßnahmen und Extraktionen
Grad 2 - Füllungen und selbständige Produktion von zahnmedizinischen Instrumenten und Geräten. Außer den Mikromotoren und Turbinen wurde die gesamte Ausrüstung von den Promotoren selbst gebaut.
Grad 3 - Herstellung von Teilprothesen und Prothesen sowie Kronen

Die Gruppe hat nun rund 200 zahnmedizinisch ausgebildete Promotoren und betreibt 17 eigenständige Zahnkliniken und drei regionale Dentallabors. Die Kliniken sind mit einfachen Geräten ausgerüstet, die aus Ersatzteilen zusammengebaut  oder billig gekauft bzw. von internationalen Organisationen gespendet wurden. Die Promotoren arbeiten in Teams, die von den Erfahreneren betreut und supervidiert werden. Alle ausgebildeten Promotoren sind ihrer Heimatgemeinde verantwortlich. Die erfahreneren und engagierteren Promotoren sind für die Ausbildung neuer Promotoren verantwortlich.
Dieses System ist sehr erfolgreich und wird von der Bevölkerung voll akzeptiert. Die Leute haben nun die Gelegenheit, adäquate zahnmedizinische Behandlung zu finanzierbaren Preisen zu erhalten. Ein Vergleich der Preise verschiedener Behandlungsmaßnahmen macht dies sehr deutlich (Tab. 5).

Tabelle 5 Vergleich der Preise ausgewählter Behandlungsmaßnahmen (in US-$)
Zahnarzt
Promotoren
Zahnreinigung
10,00
0,45
Extraktion
7,00
0,50
Füllung
10.00
0,80
Krone
50,00
5,00
Totalprothese
150,00
15,00

In der Zwischenzeit gibt es mehr Promotoren, die in ihren Gemeinden zahnmedizinisch arbeiten als Zahnärzte in staatlichen Gesundheitszentren! Das Modell wurde erfolgreich nach Nicaragua, Guatemala und Honduras exportiert.
Probleme tauchen hauptsächlich mit den Zahnärzten auf, die eifersüchtig auf ihren akademischen Status pochen und versuchen, das Projekt zum Scheitern zu bringen. Während der Bürgerkriegszeit sah sich die Gruppe auch der Regierungswillkür ausgesetzt. Der brasilianische Arzt wurde gefoltert und des Landes verwiesen aufgrund der Anklage, er habe "Guerilla-Kliniken" aufgebaut. 13 Promotoren wurden ins Gefängnis geworfen, jedoch wegen anhaltender internationaler Proteste und Streiks der Gemeinden wieder freigesetzt.


3.) Gesundheitspromotoren in Mexico
Einen ähnlichen Ansatz hat das Projekt der mexikanischen Nichtregierungsorganisation PROCAO (Programa Comunitario de Capacitación, Atención y Autogestión Odontológica). Das Projekt besteht aus 4 Teilen: Ausbildung und Gesundheitserziehung, Zahnmedizinische Versorgung, Entwicklung von angepaßten Technologien, und Forschung.
Neben der Gesundheitserziehung der Bevölkerung werden Promotoren ausgebildet, die von diesen Gemeinden ausgewählt worden sind. Hauptgewicht wird auf präventive Maßnahmen wie Zahnreinigung und Fluoridierung sowie die konservierende Versorgung von kariösen Zähnen gelegt. Mehrere Handbücher über Themen wie Prävention, Aids und Hepatitis B, Training von Promotoren, Akupressur und Konstruktion von Instrumenten und Geräten wurden gedruckt.

Besonderer Wert wurde auf die Entwicklung von angepaßten Technologien gelegt. So wurden folgende Geräte entwickelt:
- ein zusammenklappbarer, tragbarer Patientenstuhl,
- tragbare autonome Behandlungseinheiten mit Turbinen, die von zwei Promotoren gleichzeitig benützt werden können
- eine Behandlungseinheit mit dualer Energieversorgung (elektrisch, Solarenergie). Allen Promotoren wurde gelehrt, wie sie sich ihr eigenes zahnärztliches Grundinstrumentarium herstellen können. Dies sollte sie nicht nur unabhängiger von Industrieprodukten machen, sondern auch ihr Selbstvertrauen und Selbstbewußtsein stärken.
Die Ausbildung wurde auf guatemaltekische Flüchtlinge ausgeweitet, die in Chiapas in Flüchtlingslagern lebten. Diese überschritten heimlich die Grenze nach Guatemala und bildeten in ihren Heimatorten, die unter dem Bürgerkrieg litten, selbständig neue Promotoren aus. Die Promotoren bildeten eine eigenständige Gruppe unabhängig von PROCAO und begannen sich in prothetischen Behandlungsmaßnahmen ausbilden zu lassen. Sie haben nun ein kleines Dentallabor in der Nähe der Flüchtlingslager eingerichtet und fertigen Teil- und Vollprothesen für die Bevölkerung zu geringen Preisen an.


4. Multisektorielles Programm in Peru
Im Gegensatz zu den bisher vorgestellten Programmen wurde das Projekt im Departement Cusco, Peru durch das peruanische Gesundheitsministerium in Zusammenarbeit mit einer staatlichen Entwicklungshilfeorganisation (GTZ) entwickelt und durchgeführt. Hauptkomponenten waren das Training von Hilfspersonal (Técnicos Sanitarios) in zahnärztlicher Basisversorgung sowie ein multisektorielles Pilot-Präventionsprogramm in ausgewählten Grundschulen.

Gesundheitspersonal ländlicher Gesundheitszentren wurde ausgebildet, prophylaktische Maßnahmen wie Zahnsteinentfernung und Fluoridierung, einfache Zahnextraktionen und Behandlung von kleineren Notfällen durchzuführen. Das Training dauerte insgesamt 4 Wochen. Am Ende des Kurses erhielten die Teilnehmer ein zahnärztliches Set um die gelernten Fähigkeiten auch in ihren Gesundheitszentren anwenden zu können. Die staatlich angestellten Zahnärzte waren für die Betreuung und Beaufsichtigung der Teilnehmer verantwortlich und dienten auch als Anlaufstelle für die Überweisung von komplizierteren Fällen.
Dieses Trainingsprogramm wurde in Cusco und Apurimac bis 1992 von einem deutschen Zahnarzt betreut. Seit 1992 ist kein ausländischer Zahnarzt mehr ständig anwesend, das Projekt ist vollständig in die peruanischen Strukturen integriert.
Interessanterweise hat sich diese Komponente in den Regionen sehr unterschiedlich weiterentwickelt. Während in Cusco das Projekt nach der Abreise des ausländischen Zahnarztes stagnierte und die lokalen Zahnärzte aus Konkurrenzdenken und Desinteresse die Técnicos nicht weiter betreuten, bildeten in Apurimac Zahnärzte und Técnicos eine Gruppe und setzten die Ausbildung fort. Der deutsche Zahnarzt wurde weiterhin regelmäßig zu Auffrischungskursen eingeladen und neue Técnicos wurden ausgebildet. In der Zwischenzeit sind aus ursprünglich 10 ausgebildeten Técnicos insgesamt 60 geworden, die in ca. 60% der ländlichen Gesundheitszentren eine zahnmedizinische Basisversorgung anbieten können. Insgesamt wurden bis 1998 118 Personen in Cusco und Apurimac ausgebildet.

Am Pilot-Schulprojekt nahmen insgesamt 17 Schulen im Gebiet von Cusco mit ca 900 Schülern teil. Ziel war es, einen multisektoriellen Ansatz zur sozialen Entwicklung und Gesundheit zu entwickeln. Die zentralen Schulpläne, die in Lima erstellt wurden und nicht auf die regionalen Besonderheiten Rücksicht nehmen, wurden an die ländliche Realität angepaßt. Inhalte und Aktivitäten, die sich auf Aspekte von Ernährung, Landwirtschaft, Sanitäre Anlagen, Gesundheit und Mundgesundheit bezogen, wurden in die Schulpläne integriert. Ziel war es, das Wissen der Schüler auf diesen Gebieten zu verbessern, deren Einstellung und auch das Gesundheitsverhalten zu beeinflussen und über die Schüler das Wissen an die Familien weiterzuleiten.
Die Lehrer wurden in Seminaren ausgebildet, wobei gemeinsam Lehr- und Lernmodule sowie Unterrichtsmaterial für die Schulen entwickelt wurden. Die Gemeinden wurden über die geplanten Aktivitäten in den Schulen unterrichtet und um Zustimmung gebeten. Im zahnmedizinischen Teilbereich wurden sämtliche Schüler untersucht sowie tägliche Zahnputzübungen und wöchentliche Fluoridspülungen durch die Lehrer durchgeführt. Zahnbürsten wurden subventioniert und zum halben Einkaufspreis verkauft. Langfristig sollten Zahnbürsten zu den obligatorischen Schulutensilien gehören.

Diese Aktivitäten unterscheiden sich nicht von einem normalen zahnmedizinischen Schulprophylaxeprogramm. Der Unterschied liegt in der Integration von Zahnmedizin in ein multisektorales Konzept. Der Zahnarzt spielte in der Gesundheitserziehung eine sehr kleine Rolle. Die Hauptarbeit wurde von den Lehrern getan und auch Ernährungswissenschaftler bezogen sich auf die negativen Aspekte eines zu hohen Zuckerkonsums. Sie arbeiteten mit den Mütterklubs und lehrten die Mütter eine ausgewogene Ernährung zusammenzustellen. Die verschiedenen Sektoren versuchten also nicht nur ihr eigenes Gebiet zu vertreten, sondern bezogen sich auch auf die anderen Sektoren um die Zusammenhänge zu verdeutlichen. Spezielle Radioprogramme wurden entwickelt, um die verschiedenen Informationen auch an die Bevölkerung weiterzugeben. Neben Gesundheitserziehung wurde jedoch auch die Infrastruktur verbessert, indem eine Trinkwasserversorgung installiert, Latrinen gebaut, die Schulen baulich verbessert und die Klassenzimmer mit Bänken und Stühlen ausgerüstet wurden.
Mundgesundheit wurde somit ein integrierter Teil des Projekts ohne ein spezielles Programm darzustellen. Der vertikale Ansatz wurde verlassen, Lehrer, Gesundheitspersonal und Ernährungsassistenten übernahmen die Gesundheitserziehung und liessen dem Zahnarzt nur die Aufgabe, gelegentlich die Aktivitäten zu überwachen.

Die begleitende Forschung brachte so gute Ergebnisse im Vergleich zur Kontrollgruppe, dass das Projekt auf 2000 Klassen ausgedehnt wurde und das Erziehungsministerium plante, das modifizierte Curriculum im gesamten Departement Cusco einzuführen.

Die Erfahrung aus vielen Projekten zeigt, dass Mundgesundheitsprogramme nur eine Überlebenschance haben, wenn sie aus dem vertikalen in einen integrierten Ansatz übergehen. Ohne diese Integration in ein generelles Entwicklungs-und Gesundheitskonzept ist Zahnmedizin in Entwicklungsländern nicht nachhaltig. Angesichts der großen Probleme die Entwicklungsländer haben, gibt es für vertikale, evtl. sogar technologisch-kurativ ausgerichtete zahnmedizinische Programme keine wirkliche Berechtigung. Das Konzept des Primary Oral Health Care ist nur durchführbar, wenn es in ein allgemeines Primary Health Care Konzept integriert ist.

Dies erfordert von Zahnärzten ein radikales Umdenken und ein neues Rollenverständnis, was folgendes beinhaltet:
Aktive Beteiligung bei der Planung und Durchführung von integrierten Programmen.
Advokat für eine gesunde öffentliche Politik und Förderer von gesunden Lebensstilen.
Ausbilder und Überwacher von Hilfspersonal auf dem ersten und zweiten Versorgungsniveau.
Führungskraft und wissenschaftliche Expertise.
Anlaufstelle für Überweisungen bei komplexen Fällen.


Kurzvorstellung
Dr. med. dent. Walter Mautsch war 4 Jahre in Peru tätig; Berater in einem EU-Projekt in Ägypten sowie WHO Berater im Kosovo, mehrere Kurzzeiteinsätze. Gründer der NRO Zahnmedizinische Entwicklungshilfe e.V. sowie Koordinator der internationalen Gruppe "The Oral Health Alliance".


5  Literatur

Empfehlenswert:

M. Dickson: Where there is no dentist. The Hesperian Foundation, Palo Alto, USA,
1983 ( über TALC erhältlich, auf Englisch, Portugiesisch, Spanisch, Französisch), 188 Seiten
Das „Schwesterbuch" zu „Where there is no doctor" von D.Werner. Das Buch wendet sich an nicht-zahnärztliche Gesundheitsarbeiter, die mit zahnmedizinischen Problemen in der Gemeinde  konfrontiert werden. Es geht hauptsächlich um Prävention, Hilfe zur Selbsthilfe, praktische Anleitungen in Notfällen, angepaßte Technologie. Auch für Zahnärzte sehr empfehlenswert, die einen anderen Blick auf das eigene Fach werfen wollen.


WHO (Hrsg.): Oral Health Surveys. Basic Methods; Genf 1997, 4.Aufl. (englisch), ca. 19 sfrs.
Gute Anleitung für Zahnärzte, die in ihren Distrikten eine epidemiologische Untersuchung durchführen wollen. Beschreibt die von der WHO verwendeten Untersuchungsformulare, definiert und erläutert die verwendeten Indizes und Kriterien, gibt Hinweise für eine Stichprobenziehung und listet die wichtigsten Punkte auf, die bei einer epidemiologischen Untersuchung zu beachten sind. Mit Farbtafeln für Fluorosebestimmung, Hypoplasien und CPITN. WHO bietet die statistische Auswertung der Formulare an.


J. Frencken, P. Phantumvanit, T. Pilot, Y. Songpaisan, E. van Amerongen:
Manual for the Atraumatic restorative Treatment approach to control dental caries. WHO Collaborating Centre for Oral Health Services Research, Groningen 3. Aufl. 1997, (engl.), 88 S.
Gedacht als Manual für Hilfspersonal mit step by step Darstellung der Technik, gibt es auch dem interessierten Zahnarzt einen Überblick über die neue nicht-invasive Technik.


Locker: An Introduction to Behavioural Science and Dentistry. Tavistock/Routledge, London, 1989, ca. 15 £, 259 S. (englisch)
Sehr empfehlenswerte Einführung in das Feld der Dentalsoziologie, das im normalen Zahnmedizinstudium total vernachlässigt wird. Gibt einen Überblick über verhaltenswissenschaftliche Aspekte in der Zahnmedizin und versucht den Lesern, die „andere Seite" - den Patienten, seine Bedürfnisse, Verhalten, Beweggründe und Ängste - näher zu bringen. Betont die sozialen, ökonomischen, umweltbedingten und kulturellen Determinanten von Gesundheit und Krankheit.


Martin Hobdell: Planning and Managing District Dental Services. A Manual for Dental Officers. (74 S.), 1988, AHRTAG, Three Castles House, 1 London Bridge Street, London SE1 9SG, UK (englisch)
Hilfreich für Zahnärzte, die in ihren Bezirken mit wenig Mitteln ein zahnmedizinisches Programm aufbauen sollen. Macht mit den Grundzügen der Bedarfsermittlung, Programmplanung, Entwicklung von Behandlungsstrategien sowie der Durchführung eines Programms vertraut. Dabei werden immer anschauliche Beispiele aus typischen Situationen in Entwicklungsländern genommen.



Für den stärker Interessierten:

Cynthia M. Pine (Hrsg.): Community Oral Health, Wright, Oxford, 1977 (314 S.), ca. 25 £, englisch
Buch für den Zahnarzt, der sich mehr mit Dental Public Health befassen möchte. Gibt einen guten Überblick über die einzelnen Bereiche, z.B. Primary Health Care Konzept, Orale Epidemiologie, Statistik, Präventionsstrategien, Public Health Aspekte der wichtigstenErkrankungen im Mund, Trends, Prinzipien der Gesundheitserziehung und des Gesundheitsverhaltens, Ernährung und Orale Gesundheit, Gesundheitsförderung, Gesundheitsökonomie, Gesundheitssysteme. Es geht nicht um klinische Anwendungen an einzelnen Patienten, sondern um die Mundgesundheit von Bevölkerungsgruppen.


Lois K. Cohen/ Helen C. Gift (Hrsg.)  Disease Prevention and Oral Health Promotion. Socio-Dental Sciences in Action. Munksgaard, Kopenhagen 1995 (590 S.), als FDI Mitglied £ 70, über FDI zu beziehen, sonst ca. 85 £ (englisch)
Buch für den „Fortgeschrittenen", der sich intensiver mit der Dentalsoziologie und Gesundheitsförderung auseinandersetzen möchte. Das Buch enthält exzellente Beiträge von den international bekanntesten Wissenschaftlern auf diesem Gebiet, wobei die jeweils relevante Literatur eingehend besprochen wird. Kann als das Referenzbuch in der Dentalsoziologie betrachtet werden, ist jedoch nicht einfach zu lesen.


Lone Schou/ Anthony S. Blinkhorn (Hrsg.): Oral Health Promotion. Oxford University Press, Oxford 1993 (277 S.), ca. 28 £, (englisch)
Buch für Zahnarzt, der an Gesundheitsförderung interessiert ist. Neben theoretischen Kapiteln wie Gesundheitsverhaltensmodelle, soziale Faktoren in der Mundgesundheitsförderung, werden auch Gesundheitsförderungsstrategien für bestimmte Gruppen (z.B. Kinder und Jugendliche, alte Leute, Werktätige, Entwicklungsländer) vorgestellt. Zum Schluß werden Hinweise für die Planung und Evaluierung von Mundgesundheitsförderungsprogrammen gegeben.



Technische Reports der WHO:

Die WHO gibt von Zeit zu Zeit Expertenreports zu bestimmten Themen heraus, die jeweils den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Forschung beschreiben. Die Themen sind weniger für Zahnärzte in ihren Privatpraxen als für Leute gedacht, die in den Gesundheitsdiensten tätig sind und  Programme für die Bevölkerung durchführen bzw. planen sollen.
Die Texte sind in englisch, sehr häufig auch in spanisch und französisch erhältlich. Die Preise sind in Schweizer Franken (sfrs), wobei Personen aus Entwicklungsländern nur 70% des Preises bezahlen.

Nr. 713:  Prevention methods and programmes for oral diseases , 1984, 46 S., sfrs. 5
     gibt Überblick über wichtigste Präventionsstrategien für Bevölkerungsgruppen. Entspricht jedoch nicht mehr dem neuesten Stand in der Prävention

Nr. 750:  Alternative systems of oral care deklivery, 1987, 58 S., 9 sfrs.

Nr. 782:  Monitoring and evaluation of oral health, 1989, 69 S., 9 sfrs.

Nr. 794:  Educational imperatives for oral health personnel: Change or decay?, 1990, 43 S.,           6 sfrs.

Nr. 826:  Recent advances in oral health, 1992, 37 S., 7 sfrs.
     Überblick über aktuellen Stand der Wissenschaft, der auch nicht mehr dem absolut neuesten Stand entspricht.

Nr. 846:  Fluorides and oral health, 1994, 37 S., 8 sfrs.
          kurze Zusammenfassung über Wirkung und Anwendung von Fluoriden


Manuale der WHO

Melnick et. al.: A guide for epidemiological studies of oral manifestations of HIV infection, 1993, 27 S., 10 sfrs. (englisch, spanisch)


Andere Materialien:

Mikx et. al. Preventive and Minimum Intervention Strategies in Oral Health. WHO Collaborating Centre for Oral Health Care, Radboud Universtät Nijmegen
CD-Rom über die neuen Konzepte in oral health mit Informationen, Demonstrationen, interaktiven Lernmodulen und Quizfragen.


6  Adressen

Die WHO Publikationen sowie der Katalog sind von der WHO zu beziehen über:
Distribution and Sales
World Health Organisation
1211 Geneva 27
Switzerland

In Deutschland:
UNO-Verlag
Am Hofgarten 10
53113 Bonn
Tel.: 0228/94902-0
Email:  mailto:info@uno-verlag.de info@uno-verlag.de
Web: www.uno-verlag.de


FDI
7 Carlisle Street
London W1V 5RG
United Kingdom
Tel.: +44-(0)20-7935 7852
Fax: +44 (0)20-7486 0183
Email:  mailto:worldental@fdi.org.uk worldental@fdi.org.uk
Web:  http://www.fdi.org.uk www.fdi.org.uk
FDI hat ein Developing Country Committee gegründet, zweimal jährlich wird ein Newsletter "Developing Dentistry" publiziert.

Webseite der WHO Global Oral Data Bank:
 http://www http://www.whocollab.od.mah.se


WHO Collaborating Centre for Oral Health Care Planning and Future Scenarios
Dr. Frans Mikx
Radboud Universiteit Nijmegen
P.O. box 9101
HB Nijmegen
The Netherlands
e-mail:  f.mikx@dent.umcn.nl

Tabelle 3 Auszug aus der WHO-Liste zur Schätzung der Dichte von Gesundheitspersonal
Entwicklungsland
Zahnärzte pro 100.000
Einwohner
Jahr der WHO Schätzung
Afghanistan
1,0
1997
Kambodscha
1,8
1998
Malaysia
8,6
1997
Kenia
2,2
1995
Tschad
0,2
1994
Togo
0,7
1995
Uganda
0,2
1996
Peru
39,6
1997
Chile
41,5
1996
Bolivien
21,1
1997
Industrieland
Zahnärzte pro 100.000
Einwohner
Jahr der WHO Schätzung
Deutschland
75,9
1998
Japan
68,6
1996
Niederlande
47,1
1996
Norwegen
118,0
1998
Portugal
33,3
1998
Großbritannien
39,8
1992
Schweiz
48,8
1997
Schweden
152,0
1997
USA
59,8
1996
Monaco
121,0
1995


WHO Global Oral Data Bank - DMF-T 12jährige

Kariesepidemiologische Daten der WHO Oral Data Bank
(Auszug aus den Daten: DMF-T für 12jährige)

Quelle: http://whocollab.odont.lu.se und NITHILA et al. (1998)

I. AMERIKA

Land
Jahr
DMF-T für 12jährige
Anguilla
1978
1991
5,6
2,5
Argentinien
1980
1987
3,2
3,4
Bolivien
1981
1995
7,6
4,7
Brasilien
1986
1994
1996
6,7
4,9
3,1
Chile
1989
1991
1995
1996
6,0
5,3
6,7
4,1
Dominikanische Republik
1986
1997
6,0
4,4
Equador
1988
1996
4,9
3,0
Guyana
1983
1995
2,7
1,3
Haiti
1983
1994
3,2
2,2
Honduras
1987
1997
5,7
3,7
Jamaika
1984
1995
6,7
1,1
Mexiko
1988-89
1997
4,4
2,5
Nicaragua
1983
1997
6,9
2,8
Peru
1990
7,0
Surinam
1978
1992
4,9
2,7
USA
1979-80
1988-91
2,6
1,4
Uruguay
1992
3,6
Venzuela
1986
1997
3,6
2,1
II. AFRIKA
Land
Jahr
DMF-T für 12jährige
Algerien
1987
2,3
Angola
1981
1,7
Benin
1994
0,7
Burundi
1987-88
1,0
Elfenbeinküste
1993
2,6
Ghana
1991
0,1
Kenia
1986
0,9-1,8
Madagaskar
1993
3,1
Namibia
1996-1997
1,2
Niger
1988
1997
1,7
1,3
Ruanda
1993
0,3
Sierra Leone
1986
1,3
Swaziland
1989
0,9
Tansania
1994
0,3
Togo
1986
0,3
Uganda
1987
1993
0,5
0,4
Zaire
1970
1987-1991
1,0
0,4-1,1
Zimbabwe
1985
1991
0,5
1,3
III. ASIEN
Land
Jahr
DMF-T für 12jährige
Bangladesh
1978-91
1,7
Bhutan
1985
1,4
Indien
1993
0,86
Indonesien
1970
1980
1990
1995
0,7
2,3
2,7
2,2
Korea
1991
3,0
Malediven
1984
2,1
Mongolei
1976
1990
1997
1,4
2,6
1,9
Myanmar
1991
1993
1,1
1,1
Nepal
1984-86
1994
0,5-2,1
1,2
Sri Lanka
1983-84
1994-95
1,9
1,4
Thailand
1960
1977
1989
1994
0,4
2,9
1,5
1,6

IV. EUROPA

Land
Jahr
DMF-Tfür 12jährige
Albanien
1994
2,2
Armenien
1985-90
2,4
Belgien
1972
1998
3,1
1,6
Bulgarien
1993
3,1
Deutschland
1989
1997
4,1
1,7
Dänemark
1978
2000
6,4
1,0
Finland
1975
1994
6,9
1,2
Frankreich
1987
1998
4,2
1,9
Großbritannien
1983
1996-1997
3,1
1,1
Griechenland
1985
1993
4,3
1,6
Irland
1984
1993
2,2
1,4
Italien
1979
1996
6,9
2,1
Kroatien
1991
1999
2,6
3,5
Niederlande
1985
1992-93
1,7
0,9
Polen
1985
1992
4,4
5,1
Portugal
1984
1999
3,8
1,5
Schweden
1977
1999
6,3
0,9
Schweiz
1964-68
1992
8,0
1,4