Dental Health International Nederland


Colofon

Katern fluoride-advies
5e herziene uitgave 2001, 1e, 2e, 3e en 4e uitgave respectievelijk 1990, 1993, 1995 en 1998
Uitgave: Ivoren Kruis en  Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ), 2001
Samenstelling: met medewerking van het Adviescollege Preventie Mond- en Tandziekten van het Ivoren Kruis
Lay-out omslag: De Vormers, Utrecht
Foto omslag: ..............
Drukwerk: ......
Bestelwijze: Katern fluoride-advies kost ¦7,50 (exclusief verzendkosten) en is o.v.v. de bestelcode te bestellen bij het NIGZ, Postbus 500, 3440 AM Woerden, telefoon (0348) 437606, fax (0348) 437666. De bestelcode is I2040.

© Ivoren Kruis/NIGZ, Woerden, 2001. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke wijze dan ook zonder bronvermelding: van het Ivoren Kruis/NIGZ.
De publicatie is ook beschikbaar via de website: www.ivorenkruis.nl..

Inhoud

Inleiding


1        Fluoride-advies
1.1     Fluoride-basisadvies
1.1     Fluoride-basisadvies
1.2     Aanvullende fluoride-maatregelen
1.3     Aanvullende collectieve fluoride-maatregelen
1.4     Aanvullende individuele fluoride-maatregelen
1.5     Wie adviseren over extra fluoride-maatregelen?

2       Fluoridegebruik in historisch perspectief
2.1     Onderzoeken met gefluorideerd water
2.1     Onderzoeken met gefluorideerd water
2.2     Ontwikkeling van het fluoride-advies tussen 1970 en 1998
2.3     Totstandkoming van het fluoride-advies in 1998

3      Werking van fluoride op het gebit
3.1    Post-eruptieve werking
3.2    Pre-eruptieve werking
4        De gevolgen van teveel fluoride
4.1     Acute intoxicatie door eenmalige overdosering van fluoride
4.2     Maatregelen bij acute intoxicatie
4.3       Preventie
4.4     Chronische overdosering van fluoride
5        Vragen en antwoorden
5.1     Algemeen
5.2     Tandpasta
5.3     Fluoridetabletjes
5.4     Fluoride-applicatie
5.5     Collectieve fluoridetoepassingen
5.6     Fluorose

Bijlage: Fluoridepreparaten

Inleiding

Dit katern geeft informatie over fluoride ter preventie van tandcariës. Het is bedoeld voor ieder die adviezen geeft over preventieve mondverzorging. Dit kunnen (onder andere) zijn: tandartsen, mondhygiënisten, kindertandverzorgers, preventie-assistenten, consultatiebureau-artsen, wijkverpleegkundigen, jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen en tandheelkundig preventief medewerkers.

Het katern fluoride-advies bevat vijf hoofdstukken. Hoofdstuk 1 gaat in op het fluoride-advies en de achtergronden daarvan. In hoofdstuk 2 volgt een historische beschouwing. In hoofdstuk 3 wordt de werking van fluoride beschreven. In hoofdstuk 4 komen de gevolgen van teveel fluoride komen aan de orde. Ten slotte worden in hoofdstuk 5 antwoorden gegeven op enkele veel gestelde vragen over fluoride.

1   Fluoride-advies
Het fluoride-advies ter preventie van tandcariës bestaat uit een fluoride-basisadvies en een advies voor aanvullende fluoride-maatregelen. Het fluoride-basisadvies geldt voor iedereen, terwijl het advies voor aanvullende fluoride-maatregelen is bedoeld voor mensen met verhoogd cariësrisico.

Het fluoride-basisadvies is in 1998 opgesteld op initiatief van het Ivoren Kruis en wordt onderschreven door de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde, de Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten, de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (het Landelijk Centrum Ouder- en Kindzorg), de GGD Nederland, het Ivoren Kruis en het Nationaal Instituut voor gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ).
1.1  Fluoride-basisadvies

Het fluoride-basisadvies luidt als volgt:
0 t/m 1 jaar:
.     vanaf de doorbraak: 1 x per dag poetsen met fluoride-peutertandpasta (met 500-750 ppm*) fluoride)

2, 3 en 4 jaar:
.     2 x per dag poetsen met fluoride-peutertandpasta (met 500-750 ppm fluoride)

5 jaar en ouder:
.     2 x per dag poetsen met gewone fluoridetandpasta (met 1.000-1.500 ppm fluoride)

Voor alle leeftijden geldt: extra maatregelen op individueel advies van de consultatiebureau-arts, tandarts of mondhygiënist.

*) ppm  parts per million (500-750 ppm=0,05-0,075%= 500-750 mg/gram)

De belangrijkste toepassing van fluoride voor de preventie van tandcariës voor alle leeftijden is fluoridetandpasta. Zo snel mogelijk na de doorbraak van het eerste tandje wordt geadviseerd te beginnen met één keer per dag de tanden te poetsen met een tandpasta voor peuters (met 500-750 ppm fluoride). Vanaf de tweede verjaardag is het advies om tweemaal per dag te poetsen met peutertandpasta. Na de vijfde verjaardag luidt het advies om over te schakelen op gewone fluoridetandpasta of kindertandpasta met 1000-1500 ppm fluoride. Het spreekt vanzelf dat tot ca. 6 jaar de ouder moet poetsen. Daarna moeten de ouders tot ca. 9 jaar het tandenpoetsen goed controleren en eenmaal per dag napoetsen.

Aanvullende fluoride-maatregelen
Naast het fluoride-basisadvies dat voor iedereen geldt, zijn er verschillende adviezen voor aanvullende fluoride-maatregelen. Daarbij is een onderscheid te maken tussen aanvullende collectieve fluoride-maatregelen en aanvullende individuele fluoride-maatregelen. Aanvullende collectieve fluoride-maatregelen worden op collectief niveau aangeboden, in de praktijk meestal op basisscholen. Aanvullende individuele fluoride-maatregelen zijn persoonsgebonden en worden in de regel aangeboden of geadviseerd door de tandarts of mondhygiënist. Ook hierin in een onderscheid te maken: individuele maatregelen voor de zelfzorg en maatregelen voor professionele toepassing in tandartspraktijken.

1.3      Aanvullende collectieve fluoride-maatregelen
Voor kinderen die thuis niet tweemaal per dag de tanden poetsen en dus tot de groep met een verhoogd tandheelkundig risico behoren, is een aanvulling van fluoride gewenst. Collectief zijn deze kinderen vaak goed bereikbaar via scholen. Voor basisscholen en scholen voor speciaal onderwijs die bezocht worden door veel kinderen met een verhoogd tandheelkundig risico (zg. aandachtsscholen) wordt daarom een collectief fluorideprogramma geadviseerd. Dit kan op één van de volgende manieren.
-     wekelijks klassikaal spoelen met een fluoride-oplossing met 0,1% fluoride (vanaf 5 jaar)
-     dagelijks klassikaal tandenpoetsen met fluoridetandpasta (of fluoride-peutertandpasta)
Wanneer op school een collectief fluorideprogramma wordt aangeboden, is deelname van ieder kind aan te bevelen, dit om uitsluiting te voorkomen. De ouder moet de tandarts of mondhygiënist hierover informeren en, omgekeerd, de tandarts en mondhygiënist dient hier bij de ouder naar te vragen.

Op veel kinderdagverblijven en sommige basisscholen is het van oudsher de gewoonte dat de kinderen tussen de middag hun tanden poetsen. Hierdoor kunnen kinderen - als zij thuis ook al tweemaal per dag hun tanden poetsen - op driemaal per dag tandenpoetsen uitkomen. Dit is niet verkeerd, maar het meereffect van de extra fluoridevoorziening wordt steeds kleiner, terwijl het risico op slijtage van het glazuur steeds groter wordt. Het tandenpoetsen op school of kinderdagverblijf heeft opvoedkundige waarde (hygiëneen zorg voor het gebit).

Beleid
Aan GGD-en is van overheidswege de taak opgedragen zo nodig een collectief preventieprogramma te verzorgen. Ter wille van de effectiviteit van de maatregel komen hiervoor vooral aandachtsscholen in aanmerking. Aandachtsscholen kunnen worden opgespoord door middel van een eenvoudig of meer gedetailleerd tandheelkundig onderzoek of door signalering. Jeugdartsen kunnen tijdens het Preventief Gezondheidskundig Onderzoek (PGO) de tandheelkundige situatie van de kinderen globaal vaststellen. Zodoende kan men per school een indruk krijgen van de gezondheidstoestand van de gebitten. Tandartsen, leerkrachten en ouders kunnen ook een signalerende rol hebben.
Er zijn scholen die als gewoonte het fluoridespoelen in het weekprogramma hebben opgenomen, zonder dat zij als aandachtsschool zijn aangemerkt. Dit is niet verkeerd, maar er kunnen vraagtekens worden gezet bij de meerwaarde ervan.
1.4   Aanvullende individuele fluoride-maatregelen

Welke aanvullende individuele fluoride-maatregelen zijn er?
Bij aanvullende individuele fluoridemaatregelen kan onderscheid worden gemaakt in maatregelen voor de zelfzorg en maatregelen voor professionele toepassing in tandartspraktijken.
Maatregen voor de zelfzorg zijn
een of twee keer additioneel tandenpoetsen met fluoridetandpasta
fluoridetabletjes
spoelvloeistoffen.
Maatregelen voor professionele toepassing in tandheelkundige praktijken zijn
fluoride-applicaties met gel, fluoride-vloeistof of -lakken
(Zie voor een overzicht van alle fluoridepreparaten: bijlage 1).

Wanneer zijn aanvullende individuele fluoride-maatregelen aangewezen?
Extra fluoride-maatregelen zijn in eerste instantie aangewezen als de betreffende persoon cariësactiviteit vertoont. Cariësactiviteit wil zeggen dat er verkleuringen/ontkalkingen in het glazuur zijn die tijdens de vorige controle (halfjaar, jaar) nog niet zichtbaar waren. Als de situatie van het glazuur gedurende minstens twee voorafgaande jaren stabiel is (gebleven) kan worden gestopt met de extra fluoride-maatregelen.
De advisering is afhankelijk of iemand daarbij het fluoride-basisadvies volgt of kan volgen. De beoordeling of het fluoride-basisadvies wel of niet wordt gevolgd kan plaatsvinden door  een combinatie van anamnese (vragen) en visuele beoordeling van de hoeveelheid tandplaque (als maat voor het juiste gebruik van fluoridetandpasta). Is er plaque aanwezig, dan is in ieder geval een poetsinstructie op zijn plaats.
Ten slotte zijn er gemotiveerden met een cariësvrij gebit die, als extra zekerheid voor zichzelf of voor hun kind, aanvullende fluoride-maatregelen wensen. Hoewel hier geen aanvullende fluoride-maatregelen zijn geïndiceerd, wordt er aandacht geschonken aan de advisering.
Er zijn dus vier situaties:
1.     cariësactiviteit terwijl het fluoride-basisadvies niet wordt gevolgd
2.     cariësactiviteit terwijl het fluoride-basisadvies wél wordt gevolgd
3.     cariësvrij, terwijl het fluoride-basisadvies niet wordt gevolgd
4.     cariësvrij, terwijl het fluoride-basisadvies wél wordt gevolgd

Situatie 1          Cariësactiviteit, terwijl het fluoride-basisadvies niet wordt gevolgd
Iemand met cariësactiviteit die het fluoride-basis-advies niet volgt moet allereerst worden gemotiveerd om het basisadvies wél te volgen. Daarvoor is nodig om na te gaan waaróm het basisadvies niet wordt gevolgd. Is het een kwestie van onvoldoende kennis, motivatie of vaardigheden? Wordt er stelselmatig een plekje in de mond overgeslagen bij het tandenpoetsen? Eventueel kan het basisadvies worden aangepast aan individuele omstandigheden. Ook kan voedingsvoorlichting aangewezen zijn. Een professionele (d.w.z. door tandarts of mondhygiënist uitgevoerde) fluoride-applicatie met gel-in-lepel, lokale vloeistofapplicatie (met wattenstaafje of penseel met 1% fluoride, na gebitsreiniging met fluoridetandpasta) of fluoridelak, komt in aanmerking. Bij kinderen jonger dan zes jaar mag alleen een applicatie met fluoridelak worden toegepast.
Bij personen die het fluoride-basisadvies niet volgen is het over het algemeen weinig zinvol additioneel fluoridegebruik voor zelfzorg te adviseren. Immers, als er te weinig motivatie is om het basisadvies te volgen, zal de compliance ten aanzien van aanvullend fluoridegebruik waarschijnlijk nog slechter zijn. Een uitzondering vormen die kinderen die het fluoride-basisadvies niet (goed) kunnen uitvoeren, zoals kinderen tot twee jaar bij wie het tandenpoetsen niet lukt. Fluoridetabletjes kunnen in die situatie dan een alternatief bieden. Indien peuters ouder dan 1 jaar slechts éénmaal per dag poetsen, kan bij hen worden overwogen éénmaal per dag een klein beetje fluoridetandpasta voor volwassenen te gebruiken of een beetje tandpasta op de tanden aan te brengen.
Samengevat:
benadrukken fluoride-basisadvies (of aanpassing daarvan)
voedingsvoorlichting
indien plaque aanwezig, dan poetsinstructie
-       toepassen professionele fluoride-applicatie
-       fluoridelak
-       vloeistof met wattenstaafje of penseel
-       gel-in-lepel

Situatie 2          Cariësactiviteit, terwijl het fluoride-basisadvies wél  wordt gevolgd
Bij iemand met cariësactiviteit die het basisadvies wel volgt moet allereerst worden gekeken of deze persoon het basisadvies echt wel goed volgt. Wordt er niet te snel, te kort en/of te oppervlakkig gepoetst, waardoor onvoldoende plaque wordt verwijderd en fluoride niet op alle plaatsen komt? In dat geval is poetsinstructie op zijn plaats. Ook het voedingsgedrag moet worden bekeken. Hoe vaak worden er tussendoortjes (voedsel èn drank) genuttigd? Sommige mensen zijn cariësgevoeliger dan anderen, bijvoorbeeld door lage speekselsecretie en lage speeksel pH. Deze mensen zullen extra veel aandacht aan hun gebit moeten besteden, onder andere door één of meer extra fluoride-momenten per dag te creëren tot maximaal vier fluoridemomenten (inclusief poetsmomenten) per dag. Deze uitbreiding kan worden gerealiseerd door éénmaal per dag extra te poetsen met fluoridetandpasta of door het gebruik van één of twee fluoridetabletjes. Fluoridetabletjes mogen niet tegelijk worden gebruikt, niet direct na het poetsen en niet op de nuchtere maag. Fluoridetabletjes moeten door de hele mond worden bewogen en zo lang mogelijk in de mond worden gehouden. Ook kan thuis dagelijks een fluoride-oplossing met een 0,025% fluoride-oplossing of, op uitdrukkelijk voorschrift van de tandarts, wekelijks met een 0,1% fluoride-oplossing worden gespoeld. De persoon in kwestie en/of de ouders kunnen het beste zelf aangeven welke aanvullende methode het meest in aanmerking komt. Het spoelen met een fluoride-oplossing is geïndiceerd bij orthodontie-patiënten. Daarnaast is de toepassing van een professionele fluoride-applicatie (fluoridelak met wattenstaafje of penseel, fluoride-vloeistof of gel-in-lepel) zinvol.
Samengevat:
-     verifiëren of het fluoride-basisadvies wel goed wordt gevolgd en eventueel corrigeren
-     voedingsvoorlichting
-     adviseren de fluoride-frequentie te verhogen tot maximaal vier maal per dag, door middel van bijvoorbeeld:
-     één keer extra keer tandenpoetsen
-     gebruik van fluoridetabletjes
-     thuis spoelen met een fluoride-oplossing
-     toepassen professionele fluoride-applicatie
-     fluoridelak
-     vloeistof met wattenstaafje of penseel
-     gel-in-lepel

Situatie 3     Cariësvrij, terwijl het fluoride-basisadvies niet wordt gevolgd
Normaal gesproken hebben cariësvrije mensen blijkbaar een zodanig combinatie van factoren (fluoridegebruik, mondhygiëne (plaqueverwijdering) en voedingspatroon) dat er geen of net geen cariësactiviteit te bespeuren is. Hier zijn geen aanvullende fluoride-maatregelen geïndiceerd. Wél moet deze persoon worden gemotiveerd het basisadvies te gaan volgen. Is er tandplak, dan is in ieder geval een poetsinstructie op zijn plaats.
Samengevat:
benadrukken fluoride-basisadvies (of aanpassing daarvan)
geen indicatie voor aanvullende fluoride-maatregelen
     indien plaque aanwezig, dan poetsinstructie

Situatie 4     Cariësvrij, terwijl het fluoride-basisadvies wél wordt gevolgd
Er zijn gemotiveerde personen (ouders, kinderen, volwassenen en ook zorgverleners) die maximale zekerheid willen hebben ten aanzien van de cariëspreventie. Hoewel zij gemotiveerd zijn en het fluoride-basisadvies volgen, zijn zij gemotiveerd om extra fluoride-maatregelen te nemen, zoals een keer extra poetsen, spoelen met fluoride of het gebruiken van fluoridetabletjes. Of zij sturen aan op een professionele fluoride-applicatie. Bij advisering hierover dient men zich te realiseren, dat:
-     Extra tandenpoetsen het risico op slijtage van het glazuur met zich meebrengt;
Additioneel gebruik van fluoridetabletjes bij jonge kinderen het risico op fluorose met zich meebrengt, zeker bij onjuist gebruik. Onjuist gebruik is: het tabletje meteen na het poetsen of direct op de nuchtere maag nemen. Ook moet erop worden gewezen dat het pre-eruptief effect van fluoride veel minder groot is dan altijd werd aangenomen. Veruit de belangrijkste werking van fluoride blijft de locale werking direct in de mond.
Fluoride-applicatie vanuit kosten-baten verhouding niet effectief is. Als ieder cariësvrij kind elk half jaar een fluoride-applicatie zou krijgen, zou er sprake zijn van overbehandeling. Het gebit zou immers bij veel kinderen ook zonder applicaties cariësvrij blijven. Uiteindelijk zal de keuze voor extra fluoride-maatregelen in overleg tussen patiënt (of diens ouders) en de tandarts moeten worden gemaakt.

Bezinningsmomenten
Het is goed als de tandheelkundig zorgverlener in ieder geval tot het achttiende levensjaar op bepaalde tijden een `bezinningsmoment' inlast, dat wil zeggen een uitgebreide halfjaarlijkse controle. Op zo'n bezinningsmoment wordt de gehele gebitssituatie opnieuw beoordeeld alsof men voor het eerst de mond bekijkt en worden alle bestaande (voor)oordelen opnieuw gewogen. Indien nodig worden daarbij röntgenfoto's gemaakt. Deze bezinningsmomenten vinden plaats bij kinderen/jongeren met de volgende leeftijden
-     4-4½ jaar (hele melkdentitie compleet)
-     7-7½ jaar (doorbraak van de eerste molaren)
-     14-14½ jaar (enige tijd nadat het blijvend gebit compleet is)
-     17-17½ jaar (laatste keer voor volwassenheid)

1.5          Wie adviseren over extra fluoridemaatregelen?

Tandarts en mondhygiënist
De tandarts of mondhygiënist is de aangewezen persoon om op basis van exacte diagnose van de mondgezondheid, gedragsfactoren en ontwikkelingen hierin te beoordelen of er aanvullend individuele maatregelen nodig zijn. Hij of zij zal indien nodig professionele fluoride-applicatie uitvoeren.

Jeugdartsen en -verpleegkundigen
Naast de tandarts en mondhygiënist geven ook jeugdartsen (consultatiebureau-artsen) en jeugdverpleegkundigen (wijkverpleegkundigen 0-4 jaar) voorlichting over mondverzorging. De consultatiebureau-arts en wijkverpleegkundige zijn de eersten die vanuit de medische professie adviezen geven over de verzorging van het gebit van het kind. Zij adviseren over fluoride, het tandenpoetsen, voeding en het tandartsbezoek.
De meeste jeugdartsen van de GGD (`schoolarts') zien vrijwel alle kinderen tweemaal gedurende de basisschoolperiode. Zij beoordelen tijdens het Preventief Gezondheidskundig Onderzoek ook de gebitssituatie. Zij kunnen cariës of de voorstadia ervan signaleren. Ook kan de jeugdarts beoordelen of het gebit er verzorgd uitziet. Zij kunnen aan ouders het basisadvies voor fluoridegebruik geven en  indien nodig in het algemeen adviseren over eventuele extra fluoride-maatregelen. Voor dit laatste dienen zij te verwijzen naar de tandheelkundig zorgverlener. De jeugdarts ziet de kinderen namelijk niet vaak genoeg om een individueel advies te kunnen geven. Ten slotte kan de jeugdarts op basis van algemene beoordeling van groepen kinderen een rol spelen bij het opsporen van scholen die in aanmerking komen voor een collectief fluorideprogramma. Dit moet een plaats krijgen in een schoolgezondheidsbeleid van scholen.

Eenduidigheid van adviezen     
Als de tandarts, de consultatiebureau- of jeugdarts verschillende adviezen geven, is dat voor de ouder niet geloofwaardig. Degene die van het fluoride-basisadvies afwijkt moet daar een bepaalde reden voor hebben en deze ook kunnen aangeven. In principe moet er van worden uitgegaan dat de tandheelkundig zorgverlener beter zicht heeft op de toekomstige gezondheidsituatie van de mond van het kind dan de consultatiebureau-arts of jeugdarts.

2  Fluoridegebruik in historisch perspectief

 2.1  Onderzoeken met gefluorideerd water
In 1942 werden de resultaten gepubliceerd van een epidemiologisch onderzoek, uitgevoerd bij kinderen van 12 tot 14 jaar in 21 steden in de Verenigde Staten. Daaruit bleek, dat er verband bestaat tussen de fluorideconcentratie van het drinkwater en het optreden van tandcariës. Als het drinkwater 1 mg fluoride per liter bevatte, was het aantal cariëslaesies half zo groot als in groepen die drinkwater zonder of met heel weinig fluoride gebruikten.
Onderzoek naar afwijkingen door langdurig gebruik van fluoride was goed mogelijk, omdat fluoride in het drinkwater in veel gebieden van de wereld van nature in verschillende concentraties voorkomt. In geen van deze onderzoeken werden schadelijke bijwerkingen aangetoond bij hoeveelheden die overeenkomen met het juiste gebruik van fluoride1.
In Nederland stelde de Gezondheidsraad in 1947 de eerste fluoridecommissie in. Haar rapport resulteerde in het experiment met drinkwaterfluoridering in Tiel en Culemborg, dat in 1953 startte. In 1960 bracht de tweede fluoridecommissie haar rapport over de eerste resultaten van de drinkwaterfluoridering uit. In de conclusie wordt drinkwaterfluoridering aanbevolen. Daarna volgden nog diverse andere rapporten2,3,4.
In 1970 gebruikte 30% van de Nederlandse bevolking gefluorideerd drinkwater. De discussie over de drinkwaterfluoridering was toen in volle gang. Deze discussie resulteerde in 1976 in een afwijzing van de drinkwaterfluoridering. Men vond, dat de vrijheid van individuen om water te gebruiken zonder toevoeging van fluoride werd beperkt en een wettelijke grondslag om deze maatregel door te zetten ontbrak.

 2.2     Ontwikkeling van het fluoride-advies tussen 1970 en 1998
Rond 1970 was de gebitssituatie bij kinderen in Nederland nog ronduit slecht. Toen gebruikte nog maar krap 5% van de bevolking fluoridetandpasta en fluoridetabletjes. Het fluoride-advies luidde toen voor kinderen vanaf 4 jaar om vier tabletjes verspreid over de dag in te nemen. Het fluoride-advies werd aanvankelijk goed gevolgd: tussen 1970 en 1975 verviervoudigde het gebruik van fluoridetabletjes. Na 1975 kwam ook het gebruik van fluoridetandpasta goed op gang. Ook werden rond die tijd de locale applicatie met fluoride, het wekelijks spoelen met fluoride-oplossing en het wekelijks poetsen met fluoride gel geïntroduceerd. Dit alles had tot gevolg dat tussen 1970 en 1980 een spectaculaire verbetering van de gebitssituatie bij de jeugd heeft plaatsgevonden.

Om overdosering van fluoride, resulterend in fluorose, te voorkomen adviseerde de Gezondheidsraad in 1970 dat kinderen tot en met vier jaar geen fluoridehoudende tandpasta (>1000 ppm) moesten gebruiken2. In de loop der jaren werd het echter steeds moeilijker om voor jonge kinderen tandpasta zonder fluoride te kopen. Om duidelijkheid te scheppen en veiligheid te garanderen kwam in 1982, op advies van het Adviescollege Preventie Monden Tandziekten van het Ivoren Kruis, een speciale peutertandpasta met een aangepaste lage dosering  van 250 ppm fluoride op de markt. Verondersteld werd dat deze tandpasta, bedoeld voor kinderen tot 5 jaar, even werkzaam zou zijn als tandpasta met een hogere fluorideconcentratie, maar tot minder gevallen van tandfluorose zou leiden (tandfluorose: zie hoofdstuk 4.4).

Omdat bij een beperkt aantal kinderen toch een lichte vorm van fluorose was opgetreden en bovendien in de praktijk de aanbeveling vier tabletjes verspreid over de dag  moeilijk uitvoerbaar bleek, kwam het Ivoren Kruis in 1988, weer op advies van het Adviescollege Preventie Mond- en Tandziekten met een aanpassing van het fluorideadvies6. De dosering van het aantal fluoridetabletjes werd toen verlaagd van vier naar twee per dag.

2.3     Laatste aanpassing van het fluoride-advies in 1998
Na de spectaculaire verbetering van de gebitssituatie bij de jeugd na 1975 is sinds het midden van de jaren tachtig de situatie van het melkgebit bij vijfjarigen gestabiliseerd7. In 1998 had gemiddeld circa 40% van de vijfjarigen caviteiten in het melkgebit. Kinderen met veel cariës zijn vooral te vinden in lagere sociaal economische milieus8.

Tandenpoetsen als belangrijkste cariëspreventieve maatregel
Tandenpoetsen werd intussen in Nederland door de meeste mensen gezien als sociale norm. Sinds de introductie van fluoridetandpasta in de jaren zestig, is het gebruik ervan steeds toegenomen. Momenteel worden per jaar circa 61 miljoen tubes fluoridetandpasta en 1,4 miljoen tubes fluoride-peuterpasta verkocht. Blijkbaar zijn er weinig belemmeringen voor het gebruik van fluoridetandpasta. Circa 98% van de nu in Nederland verkochte tubes tandpasta bevat fluoride. Het tandenpoetsen kan dan ook worden gezien als de belangrijkste maatregel voor effectieve cariëspreventie9.

Minder aandacht voor fluoridetabletjes
Jarenlang is het gebruik van fluoridetabletjes gepropageerd als dé preventieve handeling, die door zoveel mogelijk kinderen - met name 0-4 jarigen - zou moeten worden toegepast10. Met fluoridetabletjes probeerde men drinkwaterfluoridering na te bootsen door het gebruik ervan over de dag te laten spreiden. Dit laatste bleek in de praktijk dikwijls moeilijk uitvoerbaar. Fluoridetabletjes bleken vooral te worden gebruikt door kinderen die toch al een verantwoord mondhygiënisch gedrag vertoonden en niet door kinderen met een slechtere gebitsgezondheid, die ze juist nodig zouden hebben8. De therapietrouw van met name kinderen uit risicogroepen aan het gebruik van fluoridetabletjes was gering. Deze kinderen kregen, doordat ze gemiddeld maar één keer per dag poetsten en geen fluoridetabletjes gebruikten, te weinig fluoride in de mond.
Verder blijkt uit onderzoek, dat hooguit een enkeling duidelijk zichtbare fluorose in het gebit heeft11. Vaak blijkt uit de anamnese dat deze kinderen vroeger meer dan één tabletje tegelijkertijd namen of een tabletje direct na het tandenpoetsen. Ook is uit onderzoek gebleken, dat het risico op fluorose bij tabletgebruik groter is dan bij tandpastagebruik12. Daarnaast bestond in brede kringen een toenemende afkeer van medicalisering. Dit wil zeggen, dat men, voorzover het maar enigszins mogelijk is, zo min mogelijk medicijnen wil gebruiken. Ook het innemen van fluoridetabletjes kan worden gezien als een vorm van medicatie.

Opwaardering van peutertandpasta
Peutertandpasta werd in 1982 ingevoerd en bevatte aanvankelijk een fluoridegehalte van 250 ppm. Tot deze lage concentratie werd besloten om te voorkomen dat jonge kinderen teveel fluoride zouden binnenkrijgen - en daardoor mogelijk fluorose zouden ontwikkelen - wanneer ze tevens fluoridetabletjes namen13. Maar deze peutertandpasta met 250 ppm fluoride bood zonder combinatie met de geadviseerde fluoridetabletjes te weinig fluoride14. Bij de totstandkoming van het fluoride-advies in 1998 moest een keuze worden gemaakt tussen de beschikbare fluoridevoorzieningen (fluoridetabletjes of fluoridetandpasta). Daarbij  ging  het erom een juiste maat te vinden tussen maximale cariëspreventie en minimale kans op overdosering. Intussen was een grote effectiviteit van fluoridetandpasta vastgesteld15. Bij fluoridetandpasta was het mogelijk de samenstelling op relatief eenvoudige wijze aan te passen. Daarom werd in 1998 gekozen voor peutertandpasta met 500-750 ppm fluoride (de helft van de concentratie van de gewone fluoridetandpasta met 1000-1500 ppm fluoride), in plaats van de 250 ppm fluoride die tot dan toe gangbaar was14. Bij deze concentratie is het niet meer nodig om naast peutertandpasta nog fluoridetabletjes voor jonge kinderen te blijven gebruiken.

Pre-eruptief effect van minder belang
Vóór 1982 werd nog veel belang gehecht aan een pre-eruptief effect (inwendig effect, vóór de doorbraak) van fluoride. Uit gegevens verzameld in Tiel en Culemborg gedurende de periode dat in Tiel het drinkwater werd gefluorideerd (1953-1973) werd afgeleid dat gebitselementen die doorbraken in het jaar waarin de drinkwaterfluoridering startte, meer door cariës werden aangetast dan elementen die nog in de vormings- of pre-eruptieve maturatiefase verkeerden toen de drinkwaterfluoridering begon14. Hieruit en uit vergelijkbare onderzoeken uitgevoerd in andere landen kan worden geconcludeerd dat fluoride toegevoegd aan drinkwater een pre-eruptief effect heeft. Op theoretische gronden mag worden aangenomen dat zo'n effect ook uitgaat van fluoride die voor de doorbraak van de elementen worden gebruikt. Overtuigende onderzoeksgegevens die zo'n effect aantonen, ontbreken echter17. Uit de twee in Nederland uitgevoerde onderzoeken kon een dergelijk effect niet worden afgeleid18,19.


  3   Werking van fluoride op het gebit
Als iemand cariëslaesies krijgt, wijst dit erop dat te vaak, te veel en te lang ontkalkend zuur in de mond aanwezig is en dat de remineraliserende krachten van het speeksel op het tandglazuur te kort schieten. Het evenwicht tussen de- en remineralisatie is verstoord. Frequent gebruik van suikers is hiervan de oorzaak. Fluoride kan dit uit balans gebrachte evenwicht verregaand herstellen, met name als het tweemaal per dag tijdens de gebitsreiniging op tanden en kiezen wordt aangebracht.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen de pre- en de posteruptieve werking van fluoride. Veruit de belangrijkste van de twee is de posteruptieve werking, dus de werking na de doorbraak van de gebitselementen.

3.1     Post-eruptieve werking
De belangrijkste bijdrage aan de remming van het cariësproces wordt geleverd door fluoride dat in de tandplaque wordt opgenomen. Tandplaque is vrijwel altijd aanwezig, ook nog nadat de tanden zijn gepoetst. Het cariësproces wordt geremd via de volgende mechanismen:
-     Remming van de demineralisatie
Door de aanwezigheid van fluoride in de tandplaque wordt de ontkalking van het glazuur geremd, dat wil zeggen er kan minder tandmateriaal oplossen.
-     Bevordering van de remineralisatie
     Hierdoor kunnen beginnende cariëslaesies herstellen. Fluoride wordt ingebouwd waardoor vooral kort na de doorbraak een kwalitatieve verbetering van het glazuur optreedt (maturatie).
-     Remming van de zuurvorming
De zuurvorming door bacteriën wordt in aanwezigheid van fluoride geremd, met als gevolg dat de 'zuuraanval' iets minder sterk wordt. Deze werking is minder belangrijk.

Fluoride in de tandplaque heeft maximale werking op poreus glazuur dat in de maturatie-(rijpings)fase verkeert, carieus is of beschadigd door afslijpen of zuur. Een klein deel van het fluoride is in de tandplaque aanwezig als vrije fluoride-ionen, terwijl de rest van het fluoride reversibel is gebonden en dus weer kan vrijkomen. Als de fluorideconcentratie van een toepassing hoog is, zoals bij een fluoride-applicatie, ontstaat er een depot van calciumfluoride in het glazuur. Door het langzaam oplossen van dat calciumfluoride komen fluoride-ionen vrij die in het glazuur kunnen worden ingebouwd. Tevens wordt in aanwezigheid van voldoende calcium en fosfaat vanuit de plaque of  het speeksel de (re)mineralisatie bevorderd. Bij de cyclus van de- en remineralisatie wordt de tand voortdurend sterker: het best oplosbare tandmineraal lost het eerst op en wordt vervangen door minder oplosbaar materiaal20.

3.2     Pre-eruptieve werking
De pre-eruptieve werking, dus de werking vóór de doorbraak van de gebitselementen, is van geringer belang, maar er werd vroeger veel belang aan gehecht. Daarbij wordt fluoride ingebouwd in glazuur en - in mindere mate - in dentine. Fluoride kan alleen nadat het is opgenomen uit het maagdarmkanaal, via de bloedbaan de gebitselementen bereiken. Het wordt dan voornamelijk opgenomen in het bot en in het zich vormende glazuur en in het dentine. Fluoride stimuleert de vorming van grotere en regelmatiger kristallen (voornamelijk hydroxylapatiet) en vormt via inbouw en uitwisseling van anionen een geringe hoeveelheid hydroxylfluorapatiet. Glazuur en - in mindere mate - dentine lossen hierdoor iets minder snel op en zijn zo beter bestand tegen cariës. Gedurende de hele vormings- en pre-eruptieve maturatiefase (rijpingsfase) van tijdelijk en blijvend gebit kan fluoride deze effecten hebben. Als alle elementen zijn doorgebroken, zijn er geen mogelijkheden meer voor een pre-eruptief effect. Het pre-eruptieve effect houdt geen stand als ook niet na de doorbraak fluoride wordt gebruikt. Niet alleen fluoridetabletjes, maar ook tandpasta, waarbij de fluoride na het poetsen in de mond achterblijft en daarna wordt doorgeslikt heeft een, zij het gering, pre-eruptief effect op de nog niet doorgebroken elementen.


 4   De gevolgen van teveel fluoride
De schadelijke effecten van fluoride kunnen ruwweg worden verdeeld in acute toxiciteit door eenmalige overdosering, en schadelijke effecten op lange termijn door chronische overdosering.

4.1   Acute intoxicatie door eenmalige overdosering van fluoride
Het belangrijkste gevaar van een eenmalige hoge overdosering is, dat een zeer hoge fluorideconcentratie de vrije calciumconcentratie in het bloed verlaagt (hypocalciëmie) en het kaliumniveau verhoogt (hyperkaliëmie), waardoor kramptoestanden, stuiptrekkingen, ademhalingsstoornissen en hartstilstand kunnen optreden en een meestal snelle dood het gevolg kan zijn. De geschatte mogelijke letale dosis is 5 mg per kilogram lichaamsgewicht. De verschijnselen bestaan uit misselijkheid en in ernstiger gevallen transpiratie, braken, buikpijn en diarree. Er zijn diverse factoren, zoals het lichaamsgewicht, de mate van maagvulling en vooral de tijd, die is verstreken sinds het fluoride werd genomen, die mede bepalend zijn voor de ernst en dus de behandeling van de intoxicatie. De verstreken tijd is relevant, omdat fluoride - zeker bij een lege maag - binnen een half uur uit de maag is geresorbeerd en in het bloed is opgenomen.
Voor volwassenen vormen de meeste fluoride-producten voor thuisgebruik een verwaarloosbaar risico, bovendien zullen zij zelden de neiging hebben de producten te `eten of drinken'. Echter een tube tandpasta voor volwassenen bevat een totale hoeveelheid fluoride die bij opeten van de hele tube dodelijk kan zijn voor een kind. Er zit ca. 1 mg fluoride in 1 centimeter of 1 gram tandpasta. Het is denkbaar dat een kind snoept van de tandpasta of de fluoridetabletjes of drinkt van fluoride-vloeistof. Fluorideproducten dienen dan ook buiten bereik van kleine kinderen te worden bewaard. Producten met hoge concentratie in de tandartspraktijk kunnen bij ondeskundig gebruik gevaar opleveren.

 4.2  Maatregelen bij acute intoxicatie
Voor kinderen kan globaal van een geringe acute intoxicatie worden gesproken bij opname tot 25 mg fluoride; deze hoeveelheid komt overeen met 1/4-1/3 tube gewone fluoridetandpasta, met 1/2-2/3 tube fluoride-peutertandpasta, met 100 fluoridetabletjes, met 6 g gel met 0,4% fluoride of met 25 ml spoelvloeistof met 0,1% fluoride (voor wekelijks gebruik) en met 100 ml spoelvloeistof met 0,025% fluoride voor dagelijks gebruik. De maatregel die bij een geringe acute intoxicatie moet worden genomen is het slachtoffer te laten braken en veel melk te laten drinken. Als geen melk voorhanden is, is water of een andere drank ook geschikt. Door te drinken wordt de uitscheiding van fluoride bevorderd. Melk is het beste, omdat het calcium uit de melk fluoride bindt en opname uit de maag remt.
Bij het binnenkrijgen van 75 of meer mg fluoride (¾ tot 1 tube fluoridetandpasta, 1½ tot 2 tubes peutertandpasta of 300 fluoridetabletjes - de meest gangbare potjes bevatten 200 fluoridetabletjes -) binnen korte tijd, moet, naast bovengenoemde maatregelen, het slachtoffer snel naar het ziekenhuis worden gebracht om zo nodig de maag leeg te laten pompen en schoon te laten spoelen. Verder dienen laxantia te worden gebruikt20.

 4.3  Preventie
 van acute intoxicatie
Voor preventie van acute intoxicatie is het volgende te adviseren:
houd alle fluoridepreparaten buiten het bereik van kleine kinderen
voor toepassingen thuis niet: vóór het vijfde jaar
let op de aanwijzingen op de flessen spoeloplossing.
bij andere fluoridepreparaten (bijvoorbeeld fluoride-gel): geef een duidelijk en individueel voorschrift voor gebruik. Adviseer nooit de hoog geconcentreerde gel met 1,23% fluoride.
toepassing door tandarts of mondhygiënist van gel in lepel: de kleinst mogelijke lepel gebruiken, tijdens applicatie afzuigen, goed laten uitspugen en ten slotte met één slok water laten spoelen; niet vóór het vijfde jaar, en niet de hoog geconcentreerde gel van 1,23%.
klassikaal spoelen met fluoride-oplossing: niet vóór het vijfde jaar; laat de vloeistof uitspugen en bewaar de fluoride-oplossing in een afsluitbare kast.

N.B.
Bij twijfel over de hoeveelheid en de stof die is ingeslikt en de te nemen maatregelen kan men contact opnemen met het Nationaal Vergiftigingen Informatiecentrum van het Rijks Instituut voor de Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven, telefoon: 030 - 2742200/2742875.

4.4 Chronische overdosering van fluoride
Chronische overdosering kan zich manifesteren in de vorm van witte streepjes en/of gevlekt glazuur, aangeduid als tandfluorose, ook wel als mottling, mottled enamel, zebratanden en dentale fluorose.
Fluoride heeft al bij relatief lage concentraties in het plasma een negatief effect op de vorming van tandglazuur. Een relatief `veilige' dosis waaronder geen fluorose optreedt lijkt niet te bestaan, maar voor alle preparaten die lokaal effectief zijn in de preventie van cariës, zoals bijvoorbeeld peutertandpasta, is de concentratie fluoride zo gekozen dat optreden van zichtbare fluorose verwaarloosbaar is. Ook hier geldt wel dat abnormaal gedrag, zoals snoepen uit de tube tot ongewenste effecten kan leiden21.
Botfluorose: In doses die de inname ten gevolge van normaal gebruik van tandheelkundige producten allang overstijgt (circa 50 mg per dag) heeft fluoride een positief effect op de afbraak/aanleg balans van bot. Fluoride wordt om die reden voorgeschreven bij osteoporose. Het therapeutisch effect neemt bij iets hogere dosis al snel af. Dat uit zich door dikker bot dat van slechte kwaliteit is.

Carcinogeniteit en allergeniteit
Voor eventuele carcinogeniteit zijn geen aanwijzingen gevonden, noch voor allergeniteit.

Fluorose in het blijvend gebit
Fluorose, ofwel gevlekt glazuur ontstaat tijdens de tandvorming. Zolang het niet in ernstige mate optreedt, is het uitsluitend een esthetisch probleem. Echter niet alle witte strepen of vlekken zijn het gevolg van fluorose; ook bijvoorbeeld carieus ontkalkt glazuur ziet er krijtachtig wit uit. Alleen een tandarts of mondhygiënist met ervaring kan het verschil zien. In Nederland worden uitsluitend lichte overdoseringen van fluoride, en als gevolg daarvan slechts matige verstoringen van de glazuurvorming waargenomen11. Omdat de snijtanden (incisieven) zo goed zichtbaar zijn, is de vormingsperiode van de blijvende snijtanden van belang. De vorming van het glazuur van de snijtanden start in de 3e of 4e maand van het eerste levensjaar. Vanaf ongeveer ½ tot 4½ jaar wordt het later zichtbare glazuur van de snijtanden gevormd. De meest kwetsbare periode voor de snijtanden ligt daarom tussen ½ en 4½ jaar.

Er zijn verschillende onderzoeken gedaan die een bijdrage hebben geleverd aan het inzicht in de factoren die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van fluorose. Uit experimenten met ratten is gebleken dat zowel een permanent verhoogde plasma-fluorideconcentratie boven een bepaalde grenswaarde als één- of tweemaal per dag optredende pieken in de plasma-fluorideconcentratie fluorose kunnen veroorzaken22.
Bij mensen is onderzoek gedaan naar fluorideconcentraties in het bloed na fluoride-opname. Daarbij bleek de hoogte van de piek fluoride-concentratie leeftijdsafhankelijk te zijn23,24. De snelheid waarmee fluoride uit de maag wordt opgenomen, hangt mede af van de maagvulling. Onder bepaalde omstandigheden, bijvoorbeeld bij geringe maagvulling, is bij kinderen tot en met vier jaar een inname van 0,50 - 0,75 mg (2-3 fluoride-tabletjes) fluoride voldoende om de serum fluorideconcentratie tot boven een kritieke waarde voor fluorose te laten stijgen.

Het is moeilijk onderzoek te doen naar de factoren die fluorose bij de mens veroorzaken. Fluorose is immers pas een aantal jaren nadat een kind een tijd lang teveel fluoride heeft gehad zichtbaar. Bij kinderen met fluorose-verschijnselen moet dus worden achterhaald welke vormen van fluoride zij jaren geleden hebben gebruikt25,26.
Onderzoek waarbij het gebruik van fluoridetabletten en fluoridetandpasta tijdens de kleuterperiode werd vastgelegd en de fluorose-prevalentie op oudere leeftijd werd onderzocht, liet zien dat er vooral een verband bestaat tussen het gebruik van fluoridetabletten en het vóórkomen van fluorose15,27.
Wanneer de resultaten van de verschillende onderzoeken tezamen worden beschouwd, kan worden geconcludeerd dat bij juist gebruik van de bestaande fluoridepreparaten bij kinderen in de kritieke leeftijdsfase een verwaarloosbaar risico op fluorose bestaat12.

5   Vragen en antwoorden over fluoride



 5.1   Algemeen

Heeft fluoride schadelijke bijwerkingen
Op basis van vele onderzoeken wordt wereldwijd (onder andere door de Wereld Gezondheidsorganisatie) de nuttige werking van fluoride onderschreven. In deze onderzoeken bleek bij de aanbevolen dosering geen enkele schadelijke bijwerking. Een positief effect op het gebit is dus duidelijk bewezen en schadelijke neveneffecten zijn bij normaal gebruik nooit aangetoond. In ons land wordt fluoride door de Gezondheidsraad, de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde, de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg, de Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten, de Nederlandse Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg, het Nationaal Instituur voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie en het Ivoren Kruis aanbevolen.

De interne werking van fluoride is minder dan steeds werd verondersteld. Hoe komt dit?
Tot de jaren 70 was nog niet zoveel kennis over de posteruptieve (na de doorbraak) locale effectiviteit van fluoride. De grote effectiviteit van tandpasta werd pas daarna aangetoond. In de jaren 80 werd bovendien bekend dat er alleen intern (pre-eruptief) effect van fluoride is te verwachten als het gebruik ook extern (post-eruptief, dus na het doorbreken van de tanden en kiezen) wordt voorgezet16. Overigens hebben zowel fluoridetabletjes als tandpasta een intern en een extern effect. Fluoridetabletjes hebben een extern effect door het direct contact met de gebitselementen, (door op het tabletjes te zuigen of kauwen) en fluoridetandpasta heeft een intern effect doordat er altijd wel een beetje fluoride in de mond achterblijft die vervolgens wordt doorgeslikt. (Zie ook hoofdstuk 2.3, laatste alinea.)

De tandarts geeft een ander advies geeft dan de consultatiebureau-arts of de jeugdarts van de GGD. Hoe kan dat? Welk advies is het beste?
         Het kan voorkomen dat de tandarts en consultatiebureau- of jeugdarts verschillende adviezen geven. Meestal geeft dan één van beide een aanvullend fluoride-basisadvies. Deze moet daarvoor een bepaalde reden hebben en de reden ervan kunnen aangeven. In principe moet er van worden uitgegaan dat de tandheelkundig zorgverlener beter zicht heeft op de toekomstige gezondheidsituatie van de mond van het kind. Het is belangrijk dat er eenduidige adviezen worden gegeven. In een regionaal overleg mondzorg, meestal geïnitieerd door de GGD,  moeten de adviezen van de verschillende zorgverleners op elkaar worden afgestemd. (Zie ook hoofdstuk 1.5).

5.2      Tandpasta

Welke tandpasta moeten peuters gebruiken?
Er zijn verschillende merken tandpasta voor peuters. Op de verpakking staat duidelijk aangegeven voor welke leeftijd de tandpasta geschikt is. Vaak staan er ook nog andere nuttige aanwijzingen of adviezen op de verpakking. Maar let op, er zijn ook veel `kindertandpasta's' voor kinderen tot 7 of 10 jaar met 1000 ppm fluoride, deze zijn niet geschikt voor peuters. Als ouders, om welke reden dan ook, geen peutertandpasta voor hun kind willen gebruiken, adviseer dan te poetsen met een heel klein beetje tandpasta.

Is zoetsmakende kindertandpasta goed voor peuters?
Zoetsmakende tandpasta (die vaak fel gekleurd is) is niet verkeerd, mits het het juiste aangepaste fluoridegehalte van 500-750 ppm heeft. Het nadeel is echter, dat kinderen deze tandpasta zó lekker vinden, dat het inslikken van tandpasta wordt bevorderd of dat ze van de tandpasta gaan snoepen.
Is het verkeerd als kinderen van vier jaar met gewone fluoridetandpasta voor volwassenen poetsen?
In ieder geval is er nooit sprake van 'gevaar', maar als een kind altijd veel tandpasta inslikt zou het gevolgen kunnen hebben voor het uiterlijk van het gebit, namelijk dunne witte streepjes of vlekjes op de tanden (fluorose, zie hoofdstuk 4.5). Gelukkig zijn die meestal nauwelijks zichtbaar. Om in de toekomst de kans hierop zo klein mogelijk te maken  kunnen kinderen tot vijf jaar beter met peutertandpasta poetsen. Gebruikt het toch tandpasta voor volwassenen, adviseer dan een heel klein beetje tandpasta te gebruiken.

Is het verkeerd als kinderen bij het poetsen peutertandpasta doorslikken?
Nee, de hoeveelheid fluoride in peutertandpasta is zodanig, dat er geen risico op fluorose is. Ook in ander opzicht levert het doorslikken van kleine hoeveelheden peutertandpasta geen gevaar op.

Is het verkeerd als kinderen ouder dan 5 jaar met peutertandpasta blijven poetsen
Als een kind na het vijfde jaar met peutertandpasta blijft poetsen, krijgt het per poetsbeurt te weinig fluoride in de mond om er een effectieve werking op het gebit van te
verwachten. Daarom moet een kind na de vijfde verjaardag overschakelen op een tandpasta voor kinderen of een voor volwassenen.

Welke argumenten zijn er om slechts twee keer per dag in plaats van minstens twee keer per dag de tanden te poetsen?
Uit onderzoek blijkt dat het aantal buccaal blootliggende tandwortels bij volwassenen gerelateerd is aan het aantal keer per dag waarop de tanden worden gepoetst28. Als vaker dan tweemaal per dag wordt gepoetst is het aantal geabradeerde wortels hoog. Nut en mogelijke schade afwegend, kan men beter niet adviseren driemaal te poetsen.
Een ander argument voor het advies `twee keer per dag poetsen' is dat dit beter beantwoordt aan de eis dat een collectief gegeven advies voor een grote groep mensen praktisch haalbaar moet zijn.

Welke uitzonderingen kunnen er zijn op het advies om twee keer per dag te poetsen?
Indien bij een kind dat twee keer per dag op een adequate manier poetst toch cariëslaesies ontstaan, kan worden overwogen een derde poetsbeurt te adviseren om daarmee te bereiken dat er vaker fluoride in de mond komt.
Als een volwassene met een gaaf gebit en een gezond parodontium aangeeft slechts éénmaal per dag te poetsen, is geen reden om erop aan te dringen vaker te poetsen.

Welke adviezen kunnen worden aangereikt als tandenpoetsen bij zeer jonge kinderen niet uitvoerbaar blijkt te zijn?
Als het kind weerstand heeft tegen de tandenborstel:
-     Gebruik een heel zacht en klein tandenborsteltje
-     Gebruik een hele leuke tandenborstel, met kleuren, muziek, e.d.
-     Speel met de tandenborstel, dan met de tandenborstel zacht over het armpje wrijven en vervolgens heel zacht over het tandje wrijven
-     Gebruik eventueel eerst een gaasje, washandje, e.d.
-     Poets de eerste week met alleen water, dan ook tandpasta.

Als het kind weerstand heeft tegen tandpasta:
-     Gebruik een week water en dan tandpasta
-     Tandpasta oplossen in water
-     Gebruik een andere tandpasta, eventueel een gekleurde of een geltandpasta
-     Eerst de tandjes met water poetsen en dan een puntje tandpasta op de tandjes wrijven
-     Eerst de tandjes met water poetsen en dan een fluoridetabletje fijngemaakt op de tandjes  leggen
-     Poets met een mondspoelmiddel met fluoride (0,025%)

Als het kind weerstand heeft in het algemeen:
-     Op een gunstig tijdstip de tandjes poetsen, na het eten, als het kind nog fit is, want als het kind te moe is wil het in elk geval niets meer
-     Dagelijks en op een vast tijdstip. Regelmaat geldt ook voor het tandenpoetsen
-     Zing er een liedje bij of tel af
-     De de tijd ervoor nemen, aandacht geven, zodat het kind het als prettige zorg ervaart
-     Als het kind echt niet wil, dan wel het hele vaste ritueel er om heen uitvoerig doen en het poetsen desnoods beperken tot slechts één tel en dat heel langzaam opbouwen
-     Het kind op de commode leggen voor een spiegel en al spelend de tandjes poetsen

De ouders moeten worden overtuigd van het belang van het tandenpoetsen. Naar het kind toe hoort tandenpoetsen er net zo goed bij als de handjes wassen.

De hoeveelheid fluoride in tandpasta is door het tandenpoetsen niet goed te doseren. Hoe weet men of het kind de juiste hoeveelheid fluoride krijgt?
De exacte doseerbaarheid van fluoride is bij jonge kinderen niet relevant voor zowel cariëspreventie als fluorose. Peutertandpasta bevat in ieder geval een veilige hoeveelheid fluoride waardoor overdosering door tandpastagebruik niet zal optreden. Een eenvoudige dosering is de de tandpasta dwars over borstel uitknijpen. Gemiddeld wordt er per poetsbeurt minder dan een halve gram tandpasta gebruikt. Een halve gram tandpasta bevat dezelfde hoeveelheid fluoride als 1-1½ fluoridetabletje.Tandpasta heeft een lager fluoroserisico dan tabletten. De frequentie waarmee fluoride in contact staat met het glazuur is belangrijker dan de dosis.

5.3     Fluoridetabletjes

In welke gevallen worden fluoridetabletjes geadviseerd of voorgeschreven?
Als er nieuwe caviteiten of witte-vlek cariës ontstaan en het basisadvies al wordt gevolgd, kunnen tabletjes worden geadviseerd. Als zich bij een kind gedurende twee jaar geen nieuwe (witte-vlek) cariës (meer) voordoet en het kind goed mondhygiënisch gedrag vertoont, dan is het niet nodig om het gebruik van fluoridetabletjes voort te zetten. Overigens is het is in tandheelkundig en in algemeen lichamelijk opzicht niet schadelijk om met tabletjes door te gaan, mits op de juiste manier gebruikt.
In de Medische Opvang voor Asielzoekers (MOA) wordt vaak wél aan ouders standaard fluoridetabletjes geadviseerd. In dit geval worden kinderen van asielzoekers gezien als groep kinderen met verhoogd cariësrisico.

Kan het kwaad als kinderen naast twee maal per dag tandenpoetsen toch fluoridetabletjes blijven gebruiken?
Op zich kan het bij juist gebruik geen kwaad. Maar bij onjuist gebruik, dat wil zeggen bij gebruik van meer dan één tabletje tegelijk, bij gebruik op de nuchtere maag of het tabletje direct na het poetsen, is er kans op fluorose.

Mensen willen het allerbeste voor hun kinderen. Is het dan niet toch beter om toch fluoridetabletjes te blijven gebruiken?
Als een kind een goed gebit heeft en de tandjes goed worden gepoetst met peutertandpasta, dan zijn de tabletjes echt niet meer nodig. Alleen om bijzondere redenen kunnen fluoridetabletjes als aanvulling of als alternatief zinvol zijn.
5.4     Fluoride-applicatie

Wanneer komt een kind in aanmerking voor een fluoride-applicatie?
Een kind komt in aanmerking voor een fluoride-applicatie als het cariësactiviteit vertoont. Meestal wordt de indicatie voor het al of niet toepassen van een fluoride-applicatie verkregen door een combinatie van aanwijzingen, waaronder de gebitstoestand (cariës of witte-vlek cariës), de mondhygiëne (aanwezigheid van tandplaque en/of gingivitis) en de motivatie van kind en ouders (geconstateerd poets- en voedingsgedrag). Uit deze combinatie van gegevens moet een aanwijzing worden verkregen over het nut van een fluoride-applicatie.

Als er witte vlekken ten gevolge van cariës zijn, is het dan al te laat voor een fluoride-applicatie? Had het kind dan niet beter (standaard) een fluoride-applicatie kunnen krijgen?
Nee, wanneer er witte vlekken ten gevolge van cariës aanwezig zijn, is het nog niet te laat. Cariëslaesies kunnen remineraliseren, met als resultaat sterker glazuur.

5.5      Collectieve fluoridetoepassingen

Waarom wordt op sommige scholen met een fluoride-oplossing gespoeld en op ander niet?
Dit hangt af van het beleid van de GGD of van de school zelf. In principe wordt het fluoride-spoelen vooral geadviseerd op aandachtsscholen. Aandachtsscholen kunnen worden opgespoord door middel van tandheelkundig onderzoek. Dit kan onder andere worden gedaan door jeugdartsen of door tandheelkundig preventief medewerkers bij GGD'en. Jeugdartsen kunnen tijdens het Preventief Gezondheidskundig Onderzoek de globale gebitssituatie registreren, waardoor een globale indruk voor de tandheelkundige gezondheid per school kan worden verkregen. (Zie ook hoofdstuk 1.3).

Als op de school van een kind met fluoride wordt gespoeld, moet het kind daar dan aan meedoen?
Wordt er op een school gespoeld met fluoride, dan wordt aangeraden dat alle kinderen daaraan meedoen. Dit om uitsluiting te voorkomen. Het fluoride-spoelen is in ieder geval nooit schadelijk. Wanneer op school met fluoride wordt gespoeld, blijft het van belang de tanden te poetsen met fluoridetandpasta blijft echter altijd van belang. (Zie ook hoofdstuk 1.3).

5.6     Fluorose

Wat is fluorose en is dit schadelijk?
Fluorose uit zich als witte vlekken op de blijvende tanden en kiezen. Ze zijn niet schadelijk, maar het is een puur esthetisch probleem. Fluorose op de tanden ontstaat door langdurig teveel fluoride per dag in de leeftijd van ½ tot 4½ jaar. Maar het kan pas worden opgemerkt na ongeveer het 6e jaar, als de blijvende voortanden zijn doorgebroken. (Zie ook hoofdstuk 4.4 en 4.5)

Is fluorose te behandelen?
Ja. Als het een esthetisch probleem vormt, kunnen klichte vormen van fluorose worden behandeld door het weg te slijpen. Bij ernstiger vormen is het mogelijk een laagje op de tanden te plakken en zo fluorose te maskeren.

Bijlage:     Fluoridepreparaten

De volgende fluoridepreparaten in Nederland beschikbaar:

Voor thuisgebruik

Tandpasta
-     fluoride-peutertandpasta
Deze tandpasta bevat 500-750 ppm fluoride, ofwel de helft van de concentratie van gewone fluoridetandpasta van 1000-1500 ppm fluoride.

-     fluoridetandpasta
Deze tandpasta bevat 1000-1500 ppm fluoride als natrium-monofluorofosfaat (MFP = Na2PO3F), natriumfluoride, tinfluoride of als aminfluoride. Er zijn ook tandpasta's met combinaties van deze fluorideverbindingen. De effectiviteit van de fluoride in de verschillende merken tandpasta's verschilt onderling niet veel.

Fluoridetabletjes
Dit zijn tabletjes met 0,25 mg fluoride als natriumfluoride. Er zijn ook calciumfluoridetabletten in omloop. Vanwege de slechte oplosbaarheid van calciumfluoride wordt het gebruik van calciumfluoridetabletten ontraden.

Fluoride-spoelvloeistof
Een oplossing met 0,1% fluoride (meestal als NaF) is te gebruiken voor wekelijks mondspoelen op school. In supermarkten, drogisterijen en apotheken zijn spoelvloeistoffen voor dagelijks gebruik verkrijgbaar met 0,025% fluoride. Deze vloeistof worden vooral individueel thuis gebruikt.

Voor gebruik in de tandheelkundige praktijk

Fluoridevloeistof voor locale applicatie
De preparaten bevatten 0,4-1,23% fluoride. In aanmerking komen de met fosforzuur aangezuurde natriumfluoride-oplossingen (Acidulated Phosphate Fluoride = APF; pH 3,5-4,5), aminfluoride-oplossing en door de apotheker gemaakte neutrale oplossingen.

Fluoridegel
Fluoridegelwordt gebruikt in een lepel voor professionele locale applicatie in de tandheelkundige praktijk. In principe bevatten deze preparaten dezelfde verbindingen als de vloeistoffen. Als concentratie verdient 0,4% fluoride altijd de voorkeur boven een gel met 1,23% fluoride.

Fluoridelak
Duraphatlak bevat 2,5% fluoride. De lak blijft ongeveer een dag op de elementen, met name op die plaatsen waar geen reiniging is; dat wil zeggen op de plaatsen waar gemakkelijk cariës ontstaat. De concentratie lijkt hoog, maar toxicologisch onderzoek heeft aangetoond dat de lak zo langzaam fluoride afgeeft dat daardoor geen grote hoeveelheden fluoride in een keer kunnen worden doorgeslikt. Fluor Protector® bevat een organische fluorideverbinding (0,1% fluoride) (fluorosilaan); het cariësremmend effect is hetzelfde als bij andere preparaten.



  Literatuur N.B.
1.     FDI-advies over het gebruik van fluoride. Nederlands Tandartsenblad 48/2/1993:85-89
2.     Gezondheidsraad: Advies inzake medisch-toxicologische en tandheelkundige aspecten van het fluoride in het drinkwater. Den Haag, 1970
3.     Gezondheidsraad: Advies inzake drinkwaterfluoridering in Nederland. Den Haag, 1973
4.     Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Tandheelkunde: Drinkwaterfluoridering in Nederland. De noodzaak van preventie van tandbederf, 1973
5.     Gezondheidsraad: Advies inzake bestrijding tandbederf. Den Haag, 1984
6.     Kalsbeek H, Termorshuizen AM, Backer Dirks O.: Aangepast advies over het gebruik van fluoride. Ned Tijdschr Tandheelkd 97 (1990): 239-42
7.     Kalsbeek H, Truin G en Verrips GH: Epidemiologie van tandcariës in Nederland. Ned Tijdschr Tandheelkd 99 (1992): 204-8
8.     Verrips GH, Kalsbeek H, Frencken JE., Horst G ter en Filedt Kok-Weimar TL: Cariës bij kinderen uit etnische groepen, een onderzoek bij vijfjarige Amsterdamse kinderen en hun ouders naar risico-indicatoren en - factoren. Ned Tijdschr Tandheelkd 100 (1993): 71-4
9.     König KG, Berendsen CMM, Fokker AM, van Geest JTh, Kalsbeek H, Loveren C van, Weijden GA van der: Efficiënte preventie. Slotartikel Ned Tijdschr Tandheelkd 1994;101:213-219
10.     Kalsbeek H en Backer Dirks O: Fluorium, fluoor, fluor, fluoride. Ned Tijdschr Tandheelkd 100 (1993): 125-9
11.     Kalsbeek H, Verrips G.H., Frencken J.E., Van Eck AAMJ: Fluoridetabletten en glazuurfluorose. Een onderzoek bij 15-jarigen in Tiel en Culemborg. Ned Tijdschr Tandheelkd 97 (1990): 269-73
12.     Pendrys DG, Katz RV, Morse DE: Risk factors for enamel fluorosis in a fluoridated population. Am Journal of Epidemilogy vol. 140, no. 5(1994):461-71
13.     Backer Dirks O: Fluoriden voor tandheelkundig gebruik. Geneesmiddelenbulletin 1982; 16:61-6
14.     Loveren C van, König KG en Backer Dirks O: Verhoging van de fluorideconcentratie van peutertandpasta - een goede zaak. Nederlands Tandartsenblad no. 24, 1995:1025-7
15.     Guha-Chowdhury N, Drummond BK, Smillie AC: Total fluoride intake in children aged 4 to 14 years - a longitudinal study. J Dent Res 1996; 75:1451-1457
16.     Eck AAMJ van: Pre- and posteruptive effects of fluoridated drinking water on dental caries experience. A study on 15 year old children. Academisch proefschrift, Universiteit Utrecht, 1987
17.     Murray JJ, Rugg-Gunn AJ, Jenkins GN. Fluorides in Caries Prevention. Third edition. Butterworth-Heinemann Ltd, Oxford, 1991
18.     Kalsbeek H, Verrips GH, Backer Dirks O: The use of fluoride tablets and effect on prevalence of dental caries and dental fluorosis. Community Dent Oral Epidemiol 1992; 20:241-245
Kalsbeek H, Loveren C van. Tandcariës, tandfluorose en gebruik van fluoridetabletten. Resultaten van onderzoek bij 8-, 14- en 20 jarige ziekenfondsverzekerden. Ned Tijdschr Tandheelkd 1998; 105:282-286
20.     Loveren C van: Fluoride. In: Preventieve tandheelkunde, o.r.v. Loveren C van Weijden GA van der. Bohn Stafleu van Loghum, Houten/Diegem, 1996
21.     Fejerskov O, Ekstrand J,Burt BA. Fluoride in dentistry. Edition 2, 1996, Munksgaard, Cpenhagen
22.     Angmar-Manson B, Whitford GM: Plasma fluoride levels and enamel fluorosis in the rat. Caries Research 16 (1982): 334-339
23.     Backer Dirks O, Cox FH, Helleman PW, Reinouts van Haga P: Hematologis values of children in an non-fluoride and a fluoride community. J Dent Res 48 (1969) suppl. no. 6
24.     Ekstrand J, Alvén G, Boréus LO, Norlim A: Farmacokinetics of fluoride in man after single and multiple oral doses. Europ J Clin Pharmacol 12 (1977): 311-317
25.     Szpunar SM, Burt BA: Dental caries, fluorosis and fluoride exposure in Michican schoolchildren, J Dent Res 67 (1988): 802-806
26.     Walton JL, Messer LB: Dental caries and fluorosis in breast-fed and bottle-fed children. Caries Res 15 (1981): 124-137
Holm AK, Andersson R: Enamel mineralization disturbances in 12-year-old children with known early exposure to fluoride tablets and tooth pasta. Community Dent Oral Epidemiol 10 (1982): 335-39
Kalsbeek H, Rossum GMJM van, Truin GJ, Rijkom HM van, Poorterman JHG, Verrips GH. Tandheelkundige verzorging volwassenen 1983-1995. Een onderzoek naar veranderingen in mondgezondheid en preventief-tandheelkundig gedrag bij 25- t/m 54-jarigen in 's Hertogenbosch. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid, 1996. Publ nr 96.060